Accident vascular cerebral

20-30% din totalul de accidente vasculare cerebrale se datorează FA. Un număr tot mai mare de pacienți cu accident vascular cerebral sunt diagnosticați cu FA paroxistică ”silențioasă”.

Calitatea vieții

Calitatea vieții este afectată negativ la pacienții cu FA, independent de alte afecțiuni cardiovasculare.

Diminuare cognitivă și demență vasculară

Se pot dezvolta diminuarea cognitivă și demența vasculară chiar și la pacienții cu FA sub tratament cu anticoagulante. Leziunile materiei albe ale creierului sunt mai comune la pacienții cu FA, decât la acei pacienți fără FA.

FA=fibrilație atrială; VS=ventricul stâng.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

La pacienții cu AIT sau accident cerebral ischemic, screeningul pentru FA se recomandă prin înregistrări ECG pe termen scurt urmate de monitorizare ECG prelungită pentru cel puțin 72 ore.

La pacienții cu accidente vasculare cerebrale, se va lua în considerare monitorizare ECG suplimentară prin monitoare ECG neinvazive pe termen lung sau dispozitive de înregistrare în buclă implantate pentru a documenta fibrilația atrială silențioasă.

FA=fibrilație atrială; AHRE=episoade de ritm cardiac atrial ridicat; ECG=electrocardiogramă; ICD=defibrilator cardiac implantabil; AIT=accident ischemic tranzitoriu.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

FA=fibrilație atrială; EHRA=Asociația Europeană de Ritm Cardiac.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

FA paroxistică

Dispare de la sine, în majoritatea cazurilor în 48 de ore. Unele paroxisme de FA pot continua până la 7 zile. Se vor considera paroxistice episoadele de FA care sunt convertite la ritm sinusal în decurs de 7 zile.

FA persistentă îndelungată

FA continuă care durează ≥1 an atunci când se decide să se adopte o strategie de control a ritmului.

FA=fibrilație atrială.

FA secundară unei afecțiuni cardiace structurale

FA la pacienții cu disfuncție sistolică sau diastolică VS, hipertensiune îndelungată cu HVS și/sau alte afecțiuni cardiace structurale. Debutul FA la acești pacienți este o cauză comună a internării, iar în aces caz se preconizează o evoluție precară.

Presiune atrială mărită și remodelare structurală atrială împreună cu activarea sistemului simpatic și renină-angiotensină.

FA poligenică

FA la purtătorii variantelor de genă comună care au fost asociați cu FA cu instalare timpurie.

În prezent se studiază. Prezența variantelor de gene selectate poate de asemenea influența rezultatele tratamentului.

FA la pacienții cu stenoză mitrală sau valve cardiace prostetice

FA la pacienții cu stenoză mitrală, după o operație de valvă mitrală și în unele cazuri alte afecțiuni valvulare.

Presiunea atrială stângă (stenoză) și volumul excesiv (regurgitarea) sunt elementele principale de acționare ale dilatării atriale și ale remodelării atriale structurale la acești pacienți.

FA monogenică

FA la pacienții cu cardiomiopatii moștenite, inclusiv canalopatii.

Mecanismele aritmogenice responsabile pentru decesul subit contribuie probabil la aparitia FA la astfel de pacienți.

FA=fibrilație atrială; VS=ventricul stâng; HVS=hipertrofie ventriculară stângă.

1

Niciunul

FA nu cauzează simptome.

3

Grave

Activitatea zilnică normală este afectată de simptome aferente AF.

FA=fibrilație atrială; EHRA=Asociația Europeană de Ritm Cardiac.

^a Clasa 2a și 2b EHRA pot fi diferențiate evaluând dacă pacienții sunt afectați funcțional de simptomele de FA. Cele mai comune simptome aferente FA sunt oboseala/extenuarea și dispneea de efort, iar mai puțin frecvente sunt palpitațiile și durerile anginoase.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Valvulotomia mitrală se va lua în considerare pentru pacienții asimptomatici cu stenoză mitrală gravă și anatomie corespunzătoare a valvei care au FA cu debut recent.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Investigarea semnelor clinice de apnee obstructivă din timpul somnului se va lua în considerare pentru toți pacienții cu FA.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Toți pacienții cu FA tratați cu anticoagulante orale vor fi luați în considerare pentru o evaluare a funcției renale cel puțin o dată pe an, pentru a detecta afecțiunile renale cronice.

FA=fibrilație atrială; VS=ventricul stâng;

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Instabilitate hemodinamică

Bradicardie simptomatică neinfluențată de reducerea agenților de control al frecvenței

Atac ischemic tranzitoriu sau accident vasculat cerebral

FA=fibrilație atrială.

^a Tratamentul cu anticoagulante se va iniția precoce la toți pacienții adecvați pentru aceasta, în baza recomandării medicului specialist.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Punerea pacienților într-un rol central în luarea deciziilor se va avea în vedere pentru a personaliza managementul la preferințele acestora și pentru a îmbunătăți complianța la terapia cronică.

FA=fibrilație atrială.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se recomandă pentru toți pacienții cu FA o evaluare completă cardiovasculară, inclusiv un istoric precis, examinare clinică atentă și evaluarea afecțiunilor concomitente.

Monitorizarea ECG pe termen lung se va lua în considerare la pacienții selectați pentru a evalua gradul de adecvare al frecvenței cardiace la pacienții simptomatici și pentru a asocia simptoamele cu episoadele de FA.

FA=fibrilație atrială; ECG=electrocardiogramă.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Insuficiență cardiacă congestivă

Semne/simptome de insuficiență cardiacă sau dovezi obiective de fracție de ejecție ventriculară stângă redusă

+1

Vârsta de 75 de ani sau peste

+2

Accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism anterior

+2

Vârsta 65-74 de ani

+1

Hipertensiunea (în special atunci când tensiunea arterială sistolică este mai ridicată de 160 mmHg)^a,b,c

Medicația care predispune la hemoragie cum ar fi antiagregantele plachetare și antiinflamatoarele nesteroidiene^a,d

Anemie^b,c,d

Funcție hepatică afectată^a,b

Vârsta^e (peste 65 de ani)a (peste sau egală cu 75 de ani)^b,c,d

Accident vascular cerebral anterior^a,b

Ciroză hepatică^a

Factori genetici^b

Troponină de mare sensibilitate^e

Creatinină serică/CLCr estimate

ABC=vârstă, biomarkeri, istoric clinic; ATRIA=AnTicoagulare și factori de Risc în fibrilația atrială; CLCr=clearence creatinină; HAS-BLED=hipertensiune, funcție renală/hepatică patologică (1 punct fiecare), accident cerebral, istoric sau predispoziție la hemoragie, INR labil, pacienți în vârstă (peste 65 de ani), asociere medicamente/alcool (1 punct fiecare); INR=raport normalizat internațional; ORBIT=Registrul de Rezultate pentru un Tratament mai bine documentat al fibrilației atriale; TTR=prag interval terapeutic; AVK=antagonist vitamina K.

^a Derivat din scorul HAS-BLED.

^b Derivat din scorul HEMORR2HAGES

^c Derivat din scorul ATRIA.

^d Derivat din scorul ORBIT.

^e Derivat din scorul de hemoragie ABC.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se vor lua în considerare scorurile de risc de hemoragie la pacienții cu FA sub tratament cu anticoagulante pentru a identifica factorii de risc modificabili pentru hemoragii majore.

FA=fibrilație atrială; CHA₂DS₂-VASc=insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta peste sau egală cu 75 de ani (dublată), diabet, accident cerebral (dublat), afecțiune vasculară, vârsta 65-74 și sexul (feminin).

^a Clasa de recomandare.

^b Nivelul de dovezi.

Număr de pacienți

18 113

14 264

18 201

21 105

Criterii de excludere pentru BRC

ClCr <30 mL/min

ClCr < 30 mL/min

Creatinină serică >2,5 mg/dL sau CrCl <25 mL/min

ClCr <30 mL/min

Procent pacienți cu BRC

20% cu ClCr 30-49 mL/min

21% cu ClCr 30-49 mL/min

15% cu ClCr 30-50 mL/min

19% cu ClCr <50 mL/min

Reducere a hemoragiilor majore în comparație cu warfarina

Reducere a hemoragiilor majore cu dabigatran a fost mai mare la pacienții cu eGFR >80 mL/min, indiferent de doză

Hemoragie majoră similară

Reducere a hemoragiilor majore cu apixaban

Nu sunt disponibile

FA=fibrilație atrială; BRC=boală renală cronică; ClCr=clearence creatinină; GFR=rata filtrării glomerulare; NOAC=anticoagulant oral antagonist non-vitamină K.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Terapia cu anticoagulante orale pentru a preveni tromboembolismul se recomandă pentru toate pacientele femei cu FA cu scor CHA₂DS₂-VASc de 3 sau mai mare.

Terapia cu anticoagulante orale pentru a preveni tromboembolismul se recomandă pentru toate pacientele femei cu FA cu scor CHA₂DS₂-VASc de 2, luând în considerare caracteristicile individuale și preferințele pacienților.

Atunci când tratamentul cu anticoagulante orale se inițiază la un pacient cu FA care este eligibil pentru NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban sau rivaroxaban), se recomandă NOAC ca preferință față de un antagonist de vitamină K.

Pacienții cu FA aflați deja sub tratament cu un antagonist de vitamină K pot fi luați în considerare spre a fi tratați cu NOAC dacă TTR nu este controlat bine în ciuda complianței bune sau dacă pacientul preferă astfel, fără contraindicații la NOAC (de ex., valvă prostetică).

La pacienții bărbați sau femei cu FA fără factori de risc suplimentari de accident cerebral, nu se recomandă tratamentul cu anticoagulante sau antiagregante plachetare pentru prevenirea accidentului cerebral.

Nu se recomandă NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban și rivaroxaban) la pacienții cu valve cardiace mecanice (Nivel de dovadă B) sau stenoză mitrală moderată-gravă (nivel de dovadă C).

FA=fibrilație atrială; CHA₂DS₂-VASc=insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta peste sau egală cu 75 de ani (dublată), diabet, accident cerebral (dublat), afecțiune vasculară, vârsta 65-74 și sexul (feminin); INR=raport normalizat internațional; NOAC=anticoagulant oral antagonist non-vitamină K; ACO=terapie cu anticoagulante orale; TTR=prag interval terapeutic; AVK=antagonist vitamină K.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Ocluzia AAS poate fi considerată pentru prevenirea accidentului cerebral la pacienți cu FA și cu contraindicații pentru tratament pe termen lung cu anticoagulante (de ex., cei cu hemoragie anterioară care a pus în pericol viața fără o cauză reversibilă).

Ocluzia sau excluderea chirurgicală a AAS poate fi considerată pentru prevenirea accidentului cerebral la pacienții supuși unei operații toracoscopice.

FA=fibrilație atrială; AAS=apendice atrial stâng.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

La pacienții care au suferit un AIT sau accident cerebral sub tratament cu anticoagulante, se va evalua și optimiza complianța la tratament.

La pacienții cu FA care au suferit un accident cerebral, se va lua în considerare aspirina pentru prevenirea unui al doilea accident cerebral până la inițierea sau reluarea tratamentului cu anticoagulante orale.

Se recomandă NOAC ca preferință față de AVK sau aspirină la pacienții cu FA cu accident cerebral anterior.

După o hemoragie intracraniană, tratamentul cu anticoagulante orale la pacienții cu FA poate fi reinițiat după 4-8 săptămâni cu condiția tratării sau controlării cauzei hemoragiei sau factorului de risc relevant.

FA=fibrilație atrială; aPTT=timp de tromboplastină parțial activat; INR=raport normalizat internațional; HGGM=heparină cu greutate moleculară mică; NOAC=anticoagulant oral antagonsit non-vitamină K; rtPA=activator plasminogen recombinant de țesut; AIT=atac ischemic tranzitor; AVK=antagonist vitamina K.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Atunci când se folosește dabigatran, poate fi luată în considerare o doză redusă (110 mg de două ori pe zi) la pacienții de 75 ani sau de vârstă mai înaintată pentru a reduce riscul de hemoragie.

Se vor lua în considerare consilierea și tratamentul necesar pentru evitarea consumului de alcool la toți pacienții cu FA avuți în vedere pentru ACO.

Se va lua în considerare reinițierea ACO după o hemoragie pentru toți pacienții eligibili de către o echipă de FA multi-disciplinară, luând în considerare diferite anticoagulante și intervenții de prevenire ale accidentelor cerebrale, managementul îmbunătățit al factorilor care contribuie la hemoragie și riscul de accident cerebral.

FA=fibrilație atrială; NOAC=anticoagulant oral antagonist non-vitamină K; ACO=tratament cu anticoagulante orale; AVK=antagonist vitamina K.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

După un SCA cu implantare de stent la pacienții cu FA cu risc de accident cerebral, se va lua în considerare o politerapie cu trei medicamente cu aspirină, clopidogrel și un anticoagulant oral timp de 1-6 luni pentru a preveni evenimentele ischemice cerebrale sau coronare recurente.

Durata terapiei antiagregante plachetare în asociere în special politerapia cu trei medicamente, trebuie să se întindă pe o perioadă limitată, echilibrând riscul estimat de evenimente coronare recurente și de hemoragie.

SCA=sindrom coronarian acut; FA=fibrilație atrială;

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Betablocante^a

Bisoprolol

Nu este disponibil

1,25-20 mg o dată pe zi sau împărțit

Cele mai comune simptome adverse raportate sunt letargie, dureri de cap, edem periferic, simptome tract superior respirator, deranjament gastrointestinal și amețeală. Efecte adverse includ bradicardie, bloc atrioventricular și hipotensiune.

Bronhospasmul este rar – în caz de astm, recomandați substanțe selective beta-1 (evitați carvedilol). Contraindicate în insuficiență cardiacă acută și istoric de bronhospasm sever.

Carvedilol

Nu este disponibil

3,125-50 mg de două ori pe zi

Metoprolol

2,5-10 mg bolus i.v. (repetat după cum este necesar)

100-200 mg doză zilnică totală (conform cu preparatul)

Nebivolol

Nu este disponibil

2,5-10 mg o dată pe zi sau în prize.

Esmolol

0,5 mg bolus i.v. peste 1 min; apoi 0,05-0,25 mcg/kg/min

FA=fibrilație atrială; BRC=afecțiune renală cronică; VS=ventricul stâng; FEVS=fracție de ejecție ventriculară stânga.

^a Un număr de alte betablocante este disponibil dar nu se recomandă ca terapie specifică de control al frecvenței în FA. Acestea sunt atenolol (25-100 mg o dată pe zi cu un timp de înjumătățire biologic scurt), propranolol (neselectiv, 1 mg peste 1 min și repetare până la 3 mg la intervale de 2 min (acut) sau 10-40 mg de 3 ori pe zi (pe termen lung)) sau labetalol (neselectiv, 1-2 mg/min (acut)).

^b În cazul tratamentului neîntrerupt cu amiodaronă, continuați cu 900 mg i.v. peste 24 ore diluat în 500-1000 mL prin canula venoasă centrală.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se recomandă betablocante și/sau digoxină pentru controlul bătăilor cardiace la pacienți cu FA cu FEVS <40%.

La pacienții cu instabilitate hemodinamică sau FEVS grav afectată, amiodarona poate fi luată în considerare pentru controlul acut al frecvenței cardiace.

O valoare a frecvenței cardiace în repaus <110 bpm (adică control tolerant al frecvenței) trebuie luată în considerare ca țintă inițială de control a frecvenței pentru terapia de control a frecvenței.

Se va lua în considerare ablația nodului atrioventricular pentru a controla frecvența cardiacă la pacienții care nu au răspuns sau nu au tolerat terapia intensivă de control al ritmului și frecvenței, acceptând faptul că acești pacienți vor fi dependenți de stimulatoare cardiace.

FA=fibrilație atrială; bpm=bătăi per minut; FEVS=fracție de ejecție ventriculară stânga.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi. Digitoxina este o alternativă adecvată la digoxină, atunci când este disponibilă. La pacienții cu HFrEF (FEVS <40%), betablocantele recomandate sunt bisoprolol, carvedilol, metoprolol cu efect retard și nebivolol.

Flecainida

Per os

IV

200-300 mg

1,5-2 mg/kg în 10 minute

Nu este disponibilă

Hipotensiune, flutter atrial cu conducere 1:1, prelungire QT

A se evita la pacienții cu BCI și/sau afecțiuni cardiace structurale semnificative.

Propafenona

IV

Per os

1,5-2 mg/kg în 10 minute

450-600 mg

Hipotensiune, flutter atrial cu conducere 1:1, prelungire QRS (ușoară).

A se evita la pacienții cu BCI și/sau afecțiuni cardiace structurale semnificative.

Vernakalant

IV

3 mg/kg în 10 minute

2 mg/kg în 10 min după așteptare 15 min

Hipotensiune, aritmii ventriculare nesusținute, prelungire QT și QRS.

A se evita la pacienți cu TAS <100 mmHg, SCA recent (mai puțin de 30 zile), insuficiență cardiacă de clasa III și IV NYHA, prelungire interval QT (necorectat QT >440 ms) și stenoză aortică severă.

SCA=sindrom coronarian acut; BCI=boală cardiacă ischemică; IV=intravenos; HVS=hipertrofie ventriculară stânga; NYHA=Asociația Cardiacă New York.

^a Utilizarea unui vas periferic mare și trecere la amiodaronă oral în 24 de ore de administrare IV (sistem venos central);

^b Ibutilida este disponibilă numai în țările europene selectate.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Terapia de control a ritmului este indicată pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu FA.

Cu excepția FA asociată cu instabilitate hemodinamică, elecția dintre cardioversie electrică și farmacologică va fi ghidată de preferințele pacientului și medicului.

Se recomandă cardioversia electrică a FA la pacienții cu instabilitate hemodinamică acută pentru a restabili rapid debitul cardiac.

Se va lua în considerare pre-tratamentul cu amiodaronă, flecainidă, ibutilidă sau propafenonă pentru a spori reușita cardioversiei electrice și pentru a preveni FA recurentă.

La pacienții fără istoric de afecțiuni cardiace structurale sau ischemice, se va lua în considerare ibutilida pentru conversia farmacologică a AF.

La pacienții cu afecțiuni cardiace structurale sau ischemice, se recomandă amiodarona pentru cardioversia FA.

Tratamentul anticoagulant cu heparină sau un NOAC va fi inițiat cât mai curând posibil înainte de fiecare cardioversie a FA sau flutter atrial.

Se recomandă ecocardiografie transesofagiană (ETE) pentru a exclude trombul intracardiac ca o alternativă la tratamentul anticoagulant preprocedural atunci când se planifică o cardioversie precoce.

La pacienții cu risc de accident cerebral, terapia cu anticoagulante va fi continuată pe termen lung după cardioversie conform cu recomandările pe termen lung ale tratamentului cu anticoagulante, indiferent de metoda de cardioversie sau menținere aparentă a ritmului sinusal. La pacienții fără factori de risc de accident cerebral, se recomandă terapia anticoagulantă timp de 4 săptămâni după cardioversie.

O ETE repetată pentru tratarea trombului va fi considerată înainte de cardioversie.

Selecția de AAD trebuie să fie evaluată cu atenție, luând în considerare prezența de comorbidități, riscul cardiovascular și potențialul pentru proaritmie gravă, efecte toxice extracardiace, preferințele pacientului și intensitatea simptomelor.

Dronedarona se recomandă pentru prevenirea FA simptomatice recurentă la pacienții cu afecțiune arterială coronară stabilă și fără insuficiență cardiacă.

Amiodarona este mai eficientă în prevenirea recurențelor de FA decât alte AAD, dar efectele toxice extracardiace sunt comune și se exacerbează odată cu trecerea timpului. Din acest motiv, alte AAD trebuie luate în considerare mai întâi.

Se va lua în considerarea înregistrarea ECG în timpul inițierii terapiei cu AAD pentru a monitoriza frecvența cardiacă, detectarea prelungirii intervalelor QRS și QT și apariția unui bloc AV.

Adăugarea stimulării în caz de bradicardie de cauză atrială la tratamentul medicamentos care induce sau exacerbează disfuncția nodului sinusal ar trebui luată în considerare pentru a permite continuarea terapiei AAD la pacienții care nu pot fi supuși sau la care nu este indicată o ablație FA.

IECA, BRA și betablocantele vor fi luate în considerare pentru prevenirea FA cu debut recent la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă.

Pre-tratamentul cu IECA sau BRA poate fi luat în considerare la pacienții cu FA recurentă care sunt supuși cardioversiei electrice și care primesc terapie cu medicamente antiaritmice.

AAD=medicament antiaritmic; IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; FA=fibrilație atrială; BRA=blocant receptor de angiotensină; AV=atrioventricular; CHA₂DS₂-VASc=insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta ≥75 ani (dublat), diabet, accident vascular cerebral (dublat), afecțiune vasculară, vârsta 65-74 și sex (feminin); ECG=electrocardiogramă; VS=ventriculară stângă; NOAC=anticoagulant oral antagonist non-vitamină K; ETE=ecocardiografie transesofagiană.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Complicații care pun în pericol viața

Deces periprocedural

<0,2%

Rănire esofag (perforare/fistulă)a

<0,5%

Accident cerebral periprocedural (inclusiv AIT/embolie gazoasă

<1%

Tamponadă cardiacă

1-2%

Alte complicații minore sau moderate

1-2%

FA=fibrilație atrială; AIT=atac ischemic tranzitor.

^a Fistula esofagiană este suspectată la pacienții care prezintă triada de semne nespecifice de infecție, dureri în piept și accident cerebral sau AIT în primele săptămâni după o procedură de ablație. Necesită terapie imediată.

^b <10% pentru crioablație sau ablație cu radiofrecvență, >20% pentru ablație cu radiofrecvență în faze.

Amiodaronă

600 mg în doze împărțite timp de 4 săptămâni, 400 mg timp de 4 săptămâni, apoi 200 mg o dată pe zi

Atenție atunci când utilizați terapie asociată cu medicamente de prelungire a QT și la pacienți cu boală de NSA sau nod AV și tulburări de conducere.

Doza de AVK și de digitală ar trebui redusă.

Risc sporit de miopatie cu statine.

Atenție la pacienții cu afectare hepatică preexistentă.

Prelungire QT >500 ms

10-12 bpm la FA

Linia de referință,

1 săptămână,

4 săptămâni

Flecainidă

Flecainidă cu eliberare lentă

100-150 mg de două ori pe zi

200 mg o dată pe zi

Contraindicat dacă ClCr <50 mg/mL, afecțiune hepatică, BCI sau fracție de ejecție VS redusă.

Atenție în prezența bolii de NSA sau nod AV și tulburare de conducere.

Inhibitorii CYP2D6 (de ex., fluoxetină sau antidepresivele triciclice) cresc concentrația plasmatică.

Creșteri de durată QRS >25% peste linia de referință

Niciuna

Linia de referință, ziua 1,

zi 2-3

d,I Sotalol

80-160 mg de 2 ori pe zi

Contraindicat în prezența hipertrofiei VS semnificative, insuficiență cardiacă sistolică, astm, prelungire de QT preexistentă, hipopotasemie, ClCr <50 mg/mL

O disfuncție renală moderată necesită adaptarea judicioasă a dozei.

Prelungire QT >500 ms

Prelungire QT cu >60 ms la inițierea terapiei

Similară cu blocantele în doze ridicate

Linia de referință, ziua 1,

zi 2-3

FA=fibrilație atrială; bpm=bătăi per minut; ClCr=clearence creatinină; ECG=electrocardiogramă; BCI=boală cardiacă ischemică; VS= ventriculară stângă, FEVS=fracție de ejecție ventriculară stângă, NYHA=Asociația Cardiacă New York; AVK=antagonist vitamina K.

Conversie la sternotomie

0-1,6%

Drenaj pentru pneumotorace

0-3,3%

Atac ischemic tranzitora

0-3,0%

FA=fibrilație atrială.

^a Rata de embolism cerebral asimptomatic nu este cunoscută

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se va lua în considerare ablația flutterului atrial comun pentru a preveni flutterul recurent ca parte a unei proceduri de ablație a FA dacă este documentat anterior sau dacă apare în timpul ablației FA.

Toți pacienții vor primi anticoagulante orale timp de cel puțin 8 săptămâni după ablația cu cateter (IIaB) sau chirurgicală (IIaC).

Atunci când ablația cu cateter a FA este planificată, se va lua în considerare continuarea tratamentului cu anticoagulante orale cu un AVK (IIaB) sau NOAC (IIaC) în timpul procedurii, menținând o anticoagulare eficientă.

Ablația FA va fi luată în considerare la pacienții simptomatici cu FA și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă pentru a ameliora simptomele și funcția cardiacă atunci când se suspectează o tahicardiomiopatie.

Ablația cu cateter sau chirurgicală va fi luată în considerare la pacienții cu FA persistentă simptomatică sau persistentă de lungă durată refractară la terapia cu AAD pentru a ameliora simptomele, luând în considerare alegerea, beneficiile și riscul pacientului, susținută de Echipa de Cardiologie a FA.

Operația Maze, posibilă prin intermediul unei abordări minim invazive, efectuată de un chirurg instruit adecvat într-un centru experimentat, va fi luată în considerare de către o Echipă de Cardiologie a FA ca opțiune de tratament pentru pacienții cu FA persistentă refractară simptomatică sau post-ablație FA pentru a ameliora simptomele.

Izolarea venei pulmonare sau operația Maze biatrială concomitentă poate fi luată în considerare la pacienții cu FA asimptomatică supuși operației pe cord

FA=fibrilație atrială; NOAC=anticoagulant oral antagonist non-vitamină K; AVK=antagonist vitamina K.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Ablația cu cateter a căii accesorii la pacienții cu WPW și FA și conducere rapidă pe calea accesorie este recomandată pentru a preveni decesul cardiac subit.

Pacienții asimptomatici cu preexcitație clară și FA vor fi avuți în vedere pentru efectuarea unei ablații a căii accesorii după o consiliere atentă.

Terapie cu anticoagulante orale pe viață pentru a preveni accidentul cerebral se recomandă la pacienții cu CMH care dezvoltă FA.

La pacienții cu CMH stabili hemodinamic, se recomandă controlul frcvenței ventriculare folosind betablocante și diltiazem/verapamil.

Amiodarona va fi luată în considerare pentru a realiza un control al ritmului și pentru a menține ritmul sinusal la pacienții cu CMH și FA simptomatică recurentă.

Se va lua în considerare testarea genetică țintită la pacienții cu FA și suspiciune de cardiomiopatii moștenite sau canalopatii în baza istoricului clinic, istoricului familial sau fenotipului electrocardiografic.

FA=fibrilație atrială; CMH=cardiomiopatie hipertrofică; VS=ventricular stâng; WPW=sindrom Wolff-Parkinson-White.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivelul de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Ablația FA va fi luată în considerare pentru a preveni FA recurentă la atleți.

După administrarea de medicamente antiaritmice Clasa I ”pilulă în buzunar”, pacienții se vor abține de la sport atât timp cât FA persistă și până ce au trecut doi timpi de înjumătățire a medicamentului antiaritmic.

FA=fibrilație atrială.

^a Clasa de recomandare.

^b Nivel de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se recomandă terapia anticoagulantă la femei însărcinate cu FA cu risc de accident cerebral. Pentru a minimaliza riscul teratogenic și hemoragia intrauterină, se recomandă heparina ajustată pe doze în timpul primului trimestru de sarcină și cu 2-4 săptămâni înainte de naștere. Antagoniștii de vitamina V sau heparina pot fi utilizați pentru celelalte perioade de sarcină.

FA=fibrilație atrială; NOAC=anticoagulante orale antagoniste non-vitamină K.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivel de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Se recomandă restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electrică sau medicamentoasă la FA postoperatorie cu instabilitate hemodinamică.

Se vor lua în considerare medicamentele antiaritmice pentru FA postoperatorie simptomatică după operația pe cord într-o încercare de a restabili ritmul sinusal.

FA postoperatorie asimptomatică va fi gestionată inițial cu control al frecvenței și tratament cu anticoagulante.

FA=fibrilație atrială.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivel de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

La pacienții care necesită închidere chirurgicală a defectului de sept atrial și au un istoric de aritmii atriale simptomatice, se va considera ablația FA la momentul închiderii chirurgicale.

Se va lua în considerare tratamentul cu anticoagulante orale pentru toți pacienții adulți cu reconstrucție intracardiacă, cianoză, procedura paliativă Fontan sau ventricul drept sistemic și un istoric de FA, flutter atrial sau tahicardie reintrantă intra-atrială. Pentru toți ceilalți pacienți cu afecțiuni cardiace congenitale cu FA, se va lua în considerare terapia cu anticoagulante dacă scorul CHA₂DS₂-VASc este ≥1.

La pacienții cu afecțiune cardiacă congenitală, se poate lua în considerare ecocardiografia transesofagiană împreună cu terapia cu anticoagulante cu 3 săptămâni înainte de cardioversie.

FA=fibrilație atrială; CHA₂DS₂-VASc=insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta ≥75 ani (dublat), diabet, accident vascular cerebral (dublat), afecțiune vasculară, vârsta 65-74 și sex (feminin); GUCH=pacienți adulți cu afecțiuni cardiace congenitale.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivel de dovezi.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Stimularea atrială ”overdrive” (stimulare rapidă) a flutterului atrial va fi considerată drept alternativă la cardioversia electrică în funcție de disponibilitatea locală și experiență.

Dacă flutterul atrial s-a documentat înainte de ablația FA, se va lua în considerare ablația istmului cavotricuspid ca parte a procedurii de ablație a FA.

FA=fibrilație atrială.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivel de dovezi.

• Rol central în procesul de îngrijire
• Educația pacientului
• Încurajare și susținere pentru auto-management
• Sfaturi și educație privind stilul de viață și managementul factorilor de risc
• Luarea de decizii în comun
• Pacient informat, implicat, încurajat

• Doctorii (medici generaliști, specialiști în cardiologie și în accidente cerebrale cu FA) și profesioniști în sănătate lucrează într-un model de practică de cooperare
• Combinație eficientă a abilităților de comunicare, educație și experiență
• Lucrul împreună într-o echipă de îngrijire multidisciplinară pentru FA cronică

• Informare privind FA
• Suport de decizie clinică
• Listă de verificat și instrument de comunicare
• Utilizat de profesioniști din sănătate și pacienți
• Monitorizarea aderenței și eficacității terapiei
• Sistem de navigare în luarea de decizii de sprijin în cadrul echipei de tratament

• Sprijin structurat pentru schimbări ale stilului de viață
• Anticoagulare
• Control al frecvenței
• Medicamente antiaritmice
• Intervenții chirurgicale și cu cateter (ablație, dispozitiv de ocluzie AAS, operație FA etc.)
• Decizii complexe de management susținute de o Echipă de Cardiologie a FA

FA=fibrilație atrială; AAS=apendice atrial stâng.

Recomandări

Clasa^a

Nivel^b

Implicarea pacienților în procesul de îngrijire va fi luată în considerare pentru a încuraja auto-managementul și responsabilitatea pentru schimbări ale stilului de viață.

FA=fibrilație atrială.

^a Clasa de recomandare;

^b Nivel de dovezi.