Ghid de buzunar pentru managementul dislipidemiei 2016 (elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie și Societatea Europeană de Ateroscleroză)

Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al Societății Europene de Cardiologie (ESC) și Societății Europene de Ateroscleroză (EAS)

Alcătuit cu contribuția specială a Asociației Europene pentru prevenire și Recuperare Cardiovasculară

Dezvoltarea ghidurilor de către Grupul de Lucru

Acest ghid reprezintă un consens bazat pe dovezi al Grupului de Lucru European incluzând Societatea Europeană de Cardiologie și Societatea Europeană de Ateroscleroză. Grupul de Lucru a urmărit criterii calitative pentru dezvoltarea ghidurilor, care pot fi găsite pe site-ul: www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules.

Recomandările sunt gradate în clase (Tabel 1) și în nivele de evidență (Tabel 2).

Tabel 1. Clase de recomandări
Clase de recomandări	Definiție	Formularea sugerată de folosire
Clasa I	Dovezi și/sau acord general că un anumit tratament sau procedură este benefică, utila, eficienta	Este recomandat/Este indicat
Clasa II	Dovezi contradictorii și/sau divergență de opinie privind utilitatea/eficiența unui tratament sau proceduri
Clasa IIa	Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilității/eficienței	Ar trebui luat în considerare
Clasa IIb	Utilitatea/eficiența sunt mai puțin stabilite de dovezi/opinii	Poate fi luat în considerare
Clasa III	Dovezi sau acord general că tratamentul sau procedura nu este util/eficient și în unele cazuri poate fi dăunãtor	Nu este recomandat

Tabel 2. Nivel de evidență
Nivel de evidență A	Date obținute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de evidență B	Date obținute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de evidență C	Consens al opiniilor experților și/sau studii mici, studii retrospective sau registre

1. Ce este prevenția bolilor cardiovasculare?

1.1 Definiție și rațiuni fundamentale

Bolile cardiovasculare (BCV) ucid peste 4 milioane de oameni în Europa în fiecare an. Acestea afectează preponderent femeile [2.2 milioane (55%)], comparativ cu bărbații [1.8 milioane (45%)], deși mortalitatea cardiovasculară înainte de vârsta de 65 de ani este mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților (490 000 vs. 193 000).

Prevenția este definită ca un set de acțiuni coordonate, la nivel populațional sau țintite pe individ, ce vizează eradicarea, eliminarea sau minimalizarea impactului bolilor cardiovasculare, cât și a dizabilităților asociate. Bolile cardiovasculare rămân cauza principală de mortalitate și morbiditate, în ciuda îmbunătățirii rezultatelor în BCV. Tot mai mulți pacienți supraviețuiesc unui prim episod CV, dar prezenta un risc crescut de recurență. Adițional, se poate observa creșterea prevalenței unor anumiți factori de risc, precum diabetul și obezitatea. De aceea, importanța prevenției BCV rămâne de nedisputat și ar trebui realizată la diferite niveluri: (i) în populația generală prin promovarea unui stil de viață sănătos și (ii) la nivel individual, la cei cu risc cardiovascular moderat și ridicat sau la pacienți cu patologie cardiovasculară stabilită, prin contracararea comportamentelor nesănătoase (ex.: dietă nesănătoasă, sendentarismul, fumatul) și prin reducerea anumitor factori de risc cardiovasculari (hipertensiunea arterială, dislipidemia). Astfel, prevenția este eficientă în reducerea impactului BCV; eliminarea comportamentelor nesănătoase face posibilă prevenția a cel puțin 80% din BCV și a cel puțin 40% din cancere, oferind astfel o valoare nouă pentru alte boli cronice.

1.2 Cost-eficiența prevenției

Caseta 1. Mesaje cheie

Prevenția BCV, atât prin modificarea stilului de viață sau medicație, este eficientă din punct de vedere a costurilor în orice context, incluzând abordarea la nivel populațional și la nivelul indivizilor ce prezintă risc crescut

Cost-eficiența depinde de multipli factori, precum riscurile CV, costul medicamentelor sau al altor intervenții, al procedurilor de rambursare și asimilarea strategiilor de prevenire

CV=cardiovascular; BCV=boli cardiovasculare.

Tabel 3. Sugestii pentru implementarea unui stil de viață sănătos
Recomandări	Clasă de recomandări	Nivel de evidență
Măsurile care vizează implementarea unui stil de viață sănătos la nivel populațional sunt mai eficiente din punct de vedere al costului decât administrarea de medicamente	IIa	B

Dovezi considerabile au cuantificat eforturile relative și costurile în raport cu impactul asupra sănătății. Aceste eforturi sunt descrise succint în piramida de impact asura sănătății (figura 1), unde intervențiile cu cel mai mare impact asupra populației reprezintă baza piramidei, iar intervențiile ce necesită un efort individual considerabil se află la vârf.

Figura 1. Piramida impactului asupra sănătății

Caseta 2. Limite în evidență

Cele mai multe studii cost-eficiență se bazează pe simulare. Mai multe informații sunt necesare, în special de la trialurile randomizate.

Eficiența unei policapsule în prevenția primară necesită o investigație mai profundă

2. Riscul cardiovascular total

2.1 Estimarea riscului cardiovascular total

Riscul CV, în contextul acestor ghiduri, reprezintă probabilitatea ca o persoană să dezvolte un eveniment CV letal, sau non-letal, pe o perioadă definită de timp.

Rațiunea fundamentală pentru evaluarea riscului total de boală cardiovasculară:

Toate ghidurile curente de prevenție a BCV recomandă în practica clinică evaluarea riscului total CV sau de boală coronariană arterială, deoarece BCV aterosclerotică este frecvent produsul unui număr de factori de risc, iar prevenția BCV la o anumită persoană, ar trebui adaptată la riscul total CV al acelei persoane: cu cât mai mare este riscul, cu atât mai intensă trebuie să fie acțiunea.

Principiile simple de evaluare a riscului, care au fost dezvoltate în aceste ghiduri, pot fi definite astfel:

1. Persoane cu:

• BCV documentată
• Diabet zaharat tip 1 sau 2
• Niveluri ridicate ale factorilor de risc personali
• Boală cronică de rinichi (BCR)

sunt automat la un RISC FOARTE ÎNALT sau la un RISC CARDIOVASCULAR TOTAL ÎNALT. Pentru aceștia nu este nevoie de modele de estimare a riscului, ci de managementul activ al tuturor factorilor de risc.

1. Pentru toate celelalte persoane, folosirea sistemului de evaluare a riscului precum SCORE este recomandat pentru evaluarea riscului cardiovascular total deoarece majoritatea persoanelor au mai mulți factori de risc, care în asociere pot avea ca rezultat niveluri neașteptat de înalte ale riscului total cardiovascular.

Sistemul SCORE estimează riscul cumulativ la 10 ani de dezvolatare a unui eveniment aterosclerotic, fie că este vorba de un infarct miocardic acut, de un accident vascular cerebral sau de alte ocluzii arteriale, incluzând moartea subită. Au fost realizate diagrame cu estimarea riscului pentru regiunile cu risc scăzut și pentru cele cu risc crescut (Figurile 2 si 3). Au fost utilizate toate codurile care sunt legate de decesele de origine vasculară cauzate de ateroscleroză, ce se regăsesc în Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD). Alte sisteme de clasificare estimează doar riscul de boala coronariană arterială.

Figura 2. Diagrama SCORE: Riscul la 10 ani pentru boală cardiovasculară letală în populația cu risc cardiovascular înalt calculat pe următoarele criterii: vârstă, sex, fumat, tensiunea arterială sistolică si colesterol total. Pentru a converti riscul de BCV letală la riscul total cardiovascular (letal și non-letal) se multiplică cu 3 la bărbați și cu 4 la femei, cu o valoare ușor mai mică la persoanele vârstnice.

SCORE=Estimarea Riscului Coronarian Sistematic

BCV=Boală Cardiovasculară

Ţări cu risc înalt sunt: Bosnia și Herțegovina, Croația, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Lituania, Muntenegru, Maroc, Polonia, România, Serbia, Slovacia, Tunisia si Turcia

Ţări cu risc foarte înalt sunt: Albania, Algeria, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Egipt, Georgia, Kazakhstan, Letonia, Republica Macedonia, Moldova, Federația Rusă, Siria, Tadjikistan, Turkmenistan, Ucraina si Uzbekistan.

Figura 3. Diagrama SCORE: Riscul la 10 ani pentru BCV letală în populația cu risc cardiovascular scăzut calculat pe următoarele criterii: vârstă, sex, fumat, tensiunea arterială sistolică, colesterol total. Pentru a converti riscul de BCV letală la riscul total cardiovascular (letal și non- letal) se multiplică cu 3 la bărbați și cu 4 la femei și cu o valoare ușor mai mică la persoanele vârstnice.

SCORE=Estimarea Riscului Coronarian Sistematic

BCV=Boală Cardiovasculară

Ţări cu risc scăzut sunt: Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Franța, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveția si Regatul Unit al Marii Britanii și al Irlandei de Nord.

Motivele pentru menținerea unui sistem care estimează mortalitatea în opoziție cu totalitatea evenimentelor letale și non-letale, este faptul că evenimentele non-letale sunt dependente de definirea, dezvoltarea testelor diagnostice și metodelor de evaluare, care pot varia, rezultând multiplicatori foarte variabili pentru convertirea evenimentelor fatale în evenimente totale. Adițional, diagramele bazate pe evenimente totale, în contrast cu cele bazate pe mortalitate, nu pot fi recalibrate ușor pentru a fi folosite pe diferite populații.

În mod natural, riscul total de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale este mai mare, de aceea clinicienii cer frecvent ca acesta să fie cuantificat. Datele SCORE indică faptul că riscul total de evenimente cardiovasculare este de aproximativ 3 ori mai mare decât riscul fatal, la bărbați, astfel încât un risc SCORE de 5% se traduce printr-un risc cardiovascular de aproximativ 15% din totalul (letale sau non-letale) obiectivelor cardiovasculare; coeficientul de multiplicare poate fi 4 la femei și mai mic la persoanele vârstnice.

Clinicienii solicită adesea anumite praguri pentru a declanșa anumite intervenții. Însă acest lucru este problematic, întrucât riscul este un proces continuu și nu există niciun prag la care, de exemplu, un medicament să fie indicat în mod automat. Acest fapt se aplică pentru toți factorii de risc, precum nivelul plasmatic al colesterolului sau tensiunea arterială sistolică. Prin urmare, obiectivele propuse în acest document reflectă acest concept.

O problemă particulară se referă la persoanele tinere cu un nivel ridicat de factori de risc; un risc absolut scăzut poate ascunde un risc relativ crescut, ceea ce necesită modificarea stilului de viață. Pentru motivarea persoanelor tinere în a nu întârzia să-și schimbe stilul de viață nesănătos, poate fi folositoare o estimare a riscului lor relativ, ilustrând faptul că schimbarea stilului de viață poate reduce substanțial riscul relativ (figura 4).

Figura 4. Riscul cardiovascular relativ de mortalitate la 10 ani

(Notă: riscul evaluat este cel RELATIV și nu absolut. Riscul este relativ cu 1 la stânga jos. Prin urmare o persoană ce se regăsește în dreapta sus are un risc de 12 ori mai mare față de cel din stânga jos)

O altă abordare a problemei legate de persoanele tinere este folosirea riscului cardiovascular corelat cu vârsta. Vârsta de risc a unei persoane cu câțiva factori de risc CV este aceeași cu vârsta unei persoane, cu aceeași vârstă de risc, dar cu un nivel optim de factori de risc. Astfel, o persoană de 40 ani cu risc crescut poate avea o vârsta de risc ≥60 de ani. Riscul corelat cu vârsta este, prin urmare, un mod intuitiv și ușor de înțeles ce ilustrează probabilitatea ca o persoană tânără cu un risc cardiovascular absolut scăzut dar cu risc relativ CV crescut, de a dezvolta o BCV dacă nu vor fi adoptate anumite măsuri preventive. Riscul corelat cu vârsta poate fi estimat vizual folosind diagrama SCORE (figura 5). În această diagramă, riscul corelat cu vârsta este comparat cu al unei persoane cu un nivel ideal de risc, ceea ce înseamnă că este nefumător, nivelul plasmatic al colesterolului total este 4 mmol/L (155 mg/dL) și tensiunea arterială sistolică este de 120 mmHg. Acest risc este calculat în acest moment automat ca parte a celei mai recente revizuiri a HeartScore (http://www.HeartScore.org)

Figura 5. Ilustrarea riscului corelat cu vârsta

Diagramele incluzând HDL-C sunt disponibile pe website-ul ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Impactul adițional al HDL-C în estimarea riscului este ilustrat în Figurile 6 și 7, unde acesta este folosit pe categorii. Versiunea electronică a SCORE, HeartScore (http://www.heartscore.org), a fost modificată pentru a lua HDL-C în considerare într-un mod continuu, ceea ce este considerat chiar și mai eficient, recomandarea fiind de folosire a acestui paramentru pentru a crește acuratețea evaluării riscului. Per total, HDL-C are un efect modest, dar util în rafinarea estimării riscului, cu toate că acest lucru poate să nu fie universal, întrucât efectele sale nu pot fi observate la nivelul anumitei populații cu risc scăzut, în particular la cei cu un nivel de HDL-C relativ ridicat.

Figura 6. Funcția de risc fără HDL-C pentru femeile din populațiile cu risc cardiovascular înalt, cu exemple ale riscului estimat ce corespunde diferitelor niveluri de HDL-C inclus.

Figura 7. Funcția de risc fără HDL-C pentru bărbații din populațiile cu risc cardiovascular înalt, cu exemple ale riscului estimat ce corespunde diferitelor niveluri de HDL-C inclus.

Caseta 3. Cum trebuie utilizate diagramele de estimare a riscului

Pentru a estima riscul pe 10 ani de deces prin BCV al unei persoane cãutați în tabel sexul, statusul de fumător și vârsta. Găsiți în tabel celula cea mai apropiată de tensiunea arterială și colesterolul persoanei. Riscul trebuie ajustat superior pentru persoanele care se apropie de următoarea categorie de vârstă

Riscul este inițial evaluat pe baza nivelului colesterolului și al tensiunii arteriale sistolice înaintea începerii unui tratament, dacă este cunoscut. Cu cât tratamentul este de mai lungă durată și cu cât este mai eficient, cu atât mai mult este redus riscul, dar în general nu va fi mai redus cu mai mult de o treime. De exemplu, pentru o persoană sub terapie anti-hipertensivă, ale cărei valori tensionale pre-tratament nu sunt cunoscute, al cărei risc CV total în acest moment este de 6%, se consideră că riscul pre-tratament a fost de 9%

Persoanele cu risc scăzut trebuie sfătuite să-și mențină statusul de risc scăzut. Deși nu existã un prag universal valabil, intensitatea indicațiilor trebuie să crească odată cu riscul

Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, ținându-se cont că reducerea riscului nu se produce imediat și că studiile randomizate controlate estimează mai bine beneficiile. Cei care renunță la fumat în general își înjumătățesc riscul.

Caseta 4. Calificări

Diagrama ar trebui să fie folosită ținând cont de judecata și experiența clinicianului, cât și de riscul pacientului de a dezvolta BCV evaluat prin pre-teste

Riscul poate fi supraestimat în țări cu mortalitate datorată BCV în scădere și subestimat dacă mortalitatea este în creștere. Acest element poate fi corectat prin recalibrări (www.heartscore.org).

La orice vârstă estimarea de risc este mai mică pentru femei decât pentru bărbați. Acest lucru poate fi înșelător, având în vedere că în cele din urmă cel puțin la fel de multe femei ca și bărbați mor din cauza BCV. Privirea atentă a diagramelor indică faptul că riscul este mai degrabă deplasat la femei, o femeie de 60 de ani asemănându-se cu un bărbat de 50 de ani în ceea ce privește riscul.

Riscul relativ poate fi crescut în mod surprinzător la persoanele tinere, chiar dacă riscul absolut este scăzut, de aceea diagramele cu risc relativ (Figura 4) și cele cu risc colerat cu vârsta (Figura 5) pot fi folosite pentru identificarea și consilierea acestor persoane.

Caseta 5. Factori care modifică riscul SCORE

Persoanele defavorizate social – originea a multor cauze de BCV

Obezitatea și obezitatea centrală măsurată prin IMC și respectiv prin circumferința taliei

Sedentarism

Stres psihosocial ceea ce include și extenuare vitală

Boli autoimune și alte boli inflamatorii

Boli psihiatrice

Tratament pentru infecția HIV

Fibrilația atrială

Hipertrofia ventriculară stângă

Boală cronică de rinichi

Sindromul de apnee de somn

Antecedente heredo-colaterale de BCV precoce (sex masculin < 55 de ani; sex feminin <60 de ani)

2.2 Nivelurile de risc

Având în vedere aceste considerente se pot propune următoarele niveluri de risc CV total (Tabel 4).

Tabel 4. Categoriile de risc
Risc foarte înalt	Subiecții cu oricare dintre următoarele: BCV documentată prin testare invazivă sau non-invazivă (angiografie coronariană, ecografie carotidiană), precum infarct miocardic acut (IMA), SCA, revascularizare coronariană (intervenție coronariană percutană (PCI), bypass coronarian și alte proceduri de revascularizare arterială, accident vascular cerebral ischemic, BAP. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu afectare de organe țintă, precum proteinuria sau cu factori de risc majori precum fumatul, dislipidemia sau hipertensiunea arterială. Pacienții cu BCR severã (RFG)<30 mL/min/1,73 m2) Un risc SCORE calculat pe 10 ani ≥10% pentru BCV fatale
Risc înalt	Subiecții cu: Persoane cu un factor de risc mult crescut, în special colesterolul >8 mmol/l (>310 mg/dl) (ex. dislipidemia familială) sau TA ≥180/110 mmHg. Celalte persoane cu DZ ce nu se încadrează la categoria de risc forte crescut (pacienti tineri cu DZ tip 1 pot fi incadrați la risc moderat sau scăzut) BRC moderată (RFG 30-59 ml/min/1.73 m2) Un risc SCORE calculat pe 10 ani ≥5% și < 10% pentru BCV fatale
Risc moderat	Un risc SCORE calculat pe 10 ani ≥1% și <5% pentru BCV fatale
Risc scăzut	Un risc SCORE calculat pe 10 ani <1% pentru BCV fatale
SCA=sindrom coronarian acut; IMA=infarct miocardic acut; TA=tensiunea arterială; BCR=boală cronică de rinichi; DZ=diabet zaharat; RFG=rata de filtrare glomerurală; BAP=boală arterială periferică; SCORE=estimarea riscului coronarian; AIT=atac ischemic tranzitoriu.

Caseta 6. Mesaje cheie

Estimarea riscului total folosind factori de risc multipli (cum este SCORE) este recomandată pentru adulții asimptomatici fără evidență de BCV.

Screeningul factorilor de risc, incluzând un profil lipidic, ar trebui să fie considerat la bărbații peste 40 ani și la femeile peste 50 ani sau postmenopauză.

Un sistem de evaluare a riscului precum SCORE poate ajuta la luarea unor decizii în legătură cu managementul pacientului și poate ajuta la evitarea atât supra cât și a submedicației.

Unii indivizi sunt declarați cu risc CV crescut sau foarte crescut fără a fi necesar calcularea scorului și necesită o atenție imediată a tuturor factorilor de risc.

Acest element este adevărat in cazul pacienților cu BCV documentată, cu diabet sau BCR.

Toate sistemele de estimare a riscului sunt relativ brute și necesită atenție în tragerea concluziilor.

Factorii adiționali ce afectează riscul pot fi adaptați în sistemul de estimare electronic precum HeartScore (www.heartscore.org).

Abordarea cu ajutorul riscului CV total permite flexibilitate - dacă perfecțiunea nu poate fi atinsă cu un anumit factor de risc, riscul poate fi totuși redus prin reducerea celorlalți factori

Strategii bazate pe evaluarea riscului

Tabelul 5 prezintă sugestii pentru strategiile intervenționale în funcție de riscul CV total și nivelul LDL-C. Acestă abordare gradată este bazată pe evidențe provenite din multiple metaanalize și trialuri ramdomizate, care arată o scădere semnificativă și graduală a riscurilor CV ca răspuns la reducerea nivelurilor plasmatice de CT și LDL-C. Aceste trialuri sunt consecvente în a sublinia faptul că cu cât nivelul inițial de LDL-C este mai mare cu atât este mai mare reducerea absolută a riscului, pe când reducerea riscului relativ rămâne constantă la orice nivel de referință a LDL-C.

Tabel 5. Strategii intervenționale în funcție de riscul CV total și nivelul LDL-C
Riscul CV total (SCORE) %	Nivelul LDL-C
	<70 mg/dl <1.8 mmol/l	70 până la <100 mg/dl 1.8 până la <2.6 mmol/l	100 până la <155 mg/dl 2.6 până la <4.0 mmol/l	155 până la <190 mg/dl 4.0 până la <4.9 mmol/l	≥190 mg/dl ≥4.9 mmol/l
<1	Fără intervenție pe lipide	Fără intervenție pe lipide	Fără intervenție pe lipide	Fără intervenție pe lipide	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare tratamentul medicamentos dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate
Clasăa/Nivelb	I/C	I/C	I/C	I/C	IIa/A
≥1 până la <5	Fără intervenție pe lipide	Fără intervenție pe lipide	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare tratamentul dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate
Clasăa/Nivelb	I/C	I/C	IIa/A	IIa/A	I/A
≥5 până la <10 sau risc crescut	Fără intervenție pe lipide	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă
Clasăa/Nivelb	IIa/A	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A
≥10 sau risc foarte crescut	Modificarea stilului de viață, se ia în considerare dacă nivelurile LDL-C nu sunt controlate	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă	Modificare stilului de viață însoțită de terapia medicamentoasă
Clasăa/Nivelb	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A	I/A
CV=cardiovascular; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; SCORE=estimarea riscului coronarian; a clasa de recomandări b nivelul de evidență c la pacienții cu IM terapia cu statine trebuie să fie luată în considerare indiferent de nivelul CT

Tabel 6. Recomandări pentru estimarea riscului
Recomandări	Clasăa	Nivelb
Estimarea riscului CV total folosind sisteme precum SCORE este recomandat pentru adulții peste 40 de ani fără evidențe de BCV, DZ, BRC sau dislipidemie familială	I	C
Indivizii cu risc crescut și foarte crescut pot fi detectați prin BCV documentată, DZ, BRC severă sau moderată, niveluri ridicate de factori de risc individuali, dislipidemie familială și prezintă o prioritate înaltă pentru o consiliere intensivă cu privire la toți factorii de risc	I	C
BCV=boală cardiovasculară; SCORE=estimarea riscului coronarian; DZ=diabet zaharat; BRC=boală renală cronică aclasa de recomandări bnivelul de evidență

3. Evaluarea nivelului lipidelor și a parametrilor apolipoproteici

Tabelul 7. Recomandări pentru analiza nivelului lipidelor în estimarea riscului BCV
Recomandări	Clasă	Nivel
Colesterolul total este folosit în estimarea riscului CV total, prin intermediul sistemului SCORE	I	C
LDL-C este recomandat a fi utilizat ca dozare lipidică în analiza pentru screening, estimarea riscului, diagnoză și management. HDL-C este un factor de risc independent și este recomandat a fi utilizat în algoritmul HeartScore	I	C
Trigliceridele oferă informații despre risc și este indicat în estimarea riscului	I	C
Non-HDL-C este un factor de risc independent major, și trebuie considerat ca un marker de risc în special la pacienții cu trigliceride crescute	I	C
Apolipoprotein B trebuie considerat ca o alternativă la markerii de risk, când acest lucru este posibil, în special la pacienții cu trigliceride crescute.	IIa	C
Lipoproteina (a) ar trebui considerată în cazurile selectate cu risc înalt, la pacienții cu istoric familial cu BCV prematură, și pentru reclasificare la subiecții cu risc la limită	IIa	C
Raportul apoB/apoA I poate fi considerat o alternativă la estimarea factorilor de risc.	IIb	C
Raportul non-HDL-C/HDL-C poate fi considerat o alternativă, dar HDL-C utilizat în HeartScore ne oferă o estimare mai exactă a riscului	IIb	C

Tabelul 8: Recomandări în ceea ce privește evaluarea lipidică pentru caracterizarea dislipidemiilor înaintea începerii tratamentului
Recomandări	Clasă	Nivel
LDL-C trebuie utilizat ca dozare lipidică primară.	I	C
Este recomandat ca HDL-C să fie analizat anterior tratamentului	I	C
Trigliceridele oferă infromații referitoare la risc, și este indicat pentru diagnosticare și alegerea tratamentului	I	C
Non-HDL-C este recomandat să fie calculat, în special la pacienți cu trigliceride mărite.	I	C
Când este posibil, apoB ar trebui să fie o alternativă la non-HDL-C	IIa	C
Lp(a) ar trebui recomandată în cazuri selectate, de risc înalt, pentru reclasificare la limita riscului, și la subiecții cu istoric familial de BCV (paragraful 7)	IIa	C
Colesterolul total trebuie luat în considerare, dar este de obicei insuficient pentru caracterizarea dislipidemiilor, anterior inițializării tratamentului.	IIb	C

3.1 A jeun sau non-a jeun?

Pentru estimarea riscului, ambele variante au o rată de predicție similară, iar nivelele lipidelor din perioadele de non-ajeun pot fi utilizate în screening și în estimarea riscului total. Mai mult, pentru a caracteriza dislipidemiile amănunțit și pentru monitorizarea paciențiilor cu hipertrigliceridemie, sunt recomandate analize în perioadele a jeun.

3.2 Analiza lipidelor si lipoproteinelor

Caseta 7. Persoane care trebuie luate în considerare pentru screening-ul lipoproteinei(a)

Persoane cu:

BCV prematură

Hipercolesterolemie familială

Istoric familial de BCV prematură și/sau Lp(a) mărită

BCV recurentă în ciuda tratamentului optim de reducere al lipidelor

Peste 5% risc la 10 ani de BCV fatală după SCORE

Tabelul 9. Recomandări pentru analiza lipidelor ca obiective de tratament în prevenția BCV
Recomandări	Clasă	Nivel
LDL-C este recomandat ca fiind obiectivul primar al tratamentului	I	A
CT trebuie considerat o țintă a tratamentului dacă alte analize nu sunt disponibile	IIa	A
Non-HDL-C ar trebui considerat o țintă secundară a tratamentului	IIa	B
ApoB trebuie considerat o țintă secundară a tratamentului, atunci când acesta este disponibilă	IIa	B
HDL-C nu este recomandat a fi o țintă a tratamentului	III	A
Rapoartele apoB/apoA1 și non-HDL-C/HDL-C nu sunt recomandate ca fiind o țintă a tratamentului	III	B
Apo=apolipoproteina CT=Colesterolul total

4. Ținte terapeutice

Tabelul 10. Obiectivele tratamentului pentru prevenția bolilor cardiovasculare
Fumatul	Nici o expunere la tutun, sub nici o formă a acestuia
Dieta	Dietă sănătoasă, săracă în grăsimi saturate, bogată în cerealele integrale, legume, fructe și pește.
Activitatea fizică	2,5 până la 5 ore de activitate fizică moderată pe săptămână, sau între 30 și 60 de minute zilnic.
Masa corporală	IMC între 20-25 KG/m2, circumferința taliei sub 94 cm la bărbați și sub 80 cm la femei
Tensiunea arterială	Sub 140/90 mmHg
Lipidele (ținta primară fiind LDL-C)b	Risc foarte mare: LDL-C sub 1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere de minim 50% dacă valoarea de bază, fără medicație, este cuprinsă între 1,8 și 3,5 mmol/dL (între 70 și 135 md/dL)
	Risc mare: LDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/DL) sau o reducere de minim 50% dacă valoarea de bazăb, fără medicație, este cuprinsă între 2,6 și 5,2 mmol/L (între 100 și 200 mg/dL)
	Risc mic sau modedat: LDL-C sub 3,0 mmol/L (115 mg/dL)
	Ținte secundare precum non-HDL-C sunt sub 2,6, 3,4, și 3,8 mmol/L (100, 130 și 145 mg/dL) pentru pacienții cu risc foarte mare, mare sau respectiv moderat
	HDL-C: nici un obiectiv, dar peste 1 mmol/L (40 mg/dL) la bărbați și peste 1,2 mmol/L (48 mg/dL) la femei, indică un risc scăzut
	TG: nici un obiectiv, dar sub 1,7 mmol/L (150 mg/dL) indică un risc scăzut, iar valori mai mari indică necesitatea căutării altor factori de risc
Diabet	HbAlc sub 7% (sub 53 mmol/mol)
IMC=Indice de masă corporală TG=Trigliceride HbAlc=Hemoglobina glicozilată

Tabelul 11. Recomandări pentru valorile țintă terapeutice a LDL-C
Recomandare	Clasă	Nivel
La pacienții cu risc CV foarte mare, LDL-C sub 1,8 mmol/L (70mg/dL) sau o reducere a valorii de bază de minim 50% dacă este între 1,8 mmol/L și 3,5 mmol/L ( 70mg/dL și 135mg/dL)	I	B
La pacienții cu risc CV mare, LDL-C sub 2,6 mmol/L (100mg/dL) sau o reducere de 50% a valorii de bază dacă este între 2,6 mmol/L și 5,2 mmol/L (100mg/dL și 200mg/dL)	I	B
La pacienții cu risc scăzut sau moderat, LDL-C sub 3mmol/L (sub 115 mg/dL)	IIa	C

Caseta 8. Recomandări pentru valorile țintă terapeutice ale LDL-C: exemple
Pacient A	Risc foarte mare, LDL-C peste 1,8mmol/L(peste70mg/dL), tratament cu statine: obiectivul este un nivel constant sub 1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Pacient B	Risc mare, LDL-C peste 2,6 mmol/L (peste 100 mg/dL) tratament cu statine: obiectivul este un nivel constant sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL)
Pacient C	Risc foarte mare, LDL-C între 1,8 și 3,5 mmol/L (70-135 mg/dL), fără tratament medicamentos: obiectivul este o reducere de cel puțin 50%
Pacient D	Risc mare, LDL-C între 2,6 și 5,2 mmol/L (100-200 mg/dL), fără tratament medicamentos: obiectivul este o reducere de cel puțin 50%
Pacient E	Risc foarte mare, LDL-C peste 3,5 mmol/L (135mg/dL), fără tratament medicamentos: obiectivul este un nivel constant sub 1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Pacient F	Risc mare, LDL-C peste 5,2 mmol/L (200 mg/dL), fără tratament medicamentos: obiectivul este sub un nivel constant 2,6 mmol/L (100 mg/dL)

Când obiective secundare există, recomandările sunt:

• Non-HDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL) și sub 3,4 mmol/L (130 mg/dL) la pacienții cu risc mare și foarte mare (Clasa IIa, Nivel B)
• apoB sub 80 mg/dL și sub 100 mg/dL la pacienții cu risc mare și foarte mare (Clasa IIa, Nivel B)

Obiectivele secundare au fost definite prin deducție pentru non-HDL-C și apoB; acestea au parte de o gradare moderată, deoarece ele nu au fost studiate în amănunt în RCT-uri. Clinicienii care folosesc apoB în practica lor, pot folosi obiective de sub 100mg/dL și sub 80mg/dL pentru subiecții care sunt cu risc mare și foarte mare. Obiectivul specific pentru non-HDL-C ar trebui să fie cu 0,8 mmol/L (30mg/dL) mai mare decât obiectivul pentru LDL-C corespunzător; ajustarea terapiei de scădere a lipidelor în concordanță cu aceste obiective secundare poate fi luată în considerare după ce obiectivele LDL-C la pacienții de risc CV foarte mare au fost atinse, chiar dacă avantajele clinice ale acestei abordări încă nu au fost adresate. Până la acest moment, nici un obiectiv specific pentru HDL-C sau TG nu a fost determinat în trialurile clinice, deși creșteri ale HDL-C prezic regresia aterosclerozei, iar un nivel scăzut al HDL-C este asociat cu o creștere a evenimentelor și mortalității la pacienții BCV, chiar dacă LDL-C este sub 1,8 mmol/L. Totuși, trialurile clinice nu au dat dovezi cu referire la eficiența abordării acestor variabile, în scopul reducerii riscului CV suplimentar.

Clinicienii ar trebui să se folosească de raționamentul clinic atunci când aceștia iau în considerare intensificarea tratamentului la pacienții cu risc mare și foarte mare.

5. Modificări ale stilului de viață cu scopul de a îmbunătăți profilul lipidelor plasmatice

Tabelul 12. Impactul modificărilor stilului de viață asupra nivelului lipidelor
	Magnitudinea efectului	Nivelul de evidență
Modificările stilului de viață ce reduc nivelurile CT și LDL-C
Reducerea grăsimilor nesaturate	+++	A
Reducerea grăsimilor saturate	+++	A
Creșterea fibrelor în alimentație	++	A
Consumul de alimente funcționale îmbogățite cu fitosteroli	++	A
Comsumul de suplimente cu drojdie de orez roșu	++	A
Reducerea greutății corporale excesive	++	A
Reducerea colesterolului din alimentație	+	B
Intensificarea activității fizice obișnuite	+	B
Folosirea produselor cu proteină din soia	+/-	B
Modificările stilului de viață ce reduc nivelul de lipoproteine bogate în TG
Reducerea greutății corporale excesive	+++	A
Reducerea consumului de alcool	+++	A
Intensificarea activității fizice obișnuite	++	A
Reducerea cantității totale de carbohidrați din alimentație	++	A
Utilizarea suplimentelor cu grăsimi polinesaturate n-3	++	A
Reducerea aportului de mono și dizaharide	++	B
Înlocuirea grăsimilor saturate cu mono sau polinesaturate	+	B
Modificările stilului de viața ce cresc nivelul HDL-C
Reducerea grăsimilor nesaturate din alimentație	+++	A
Intensificarea activității fizice obișnuite	+++	A
Reducerea greutății corporale excesive	++	A
Reducerea carbohidraților din alimentație și înlocuirea acestora cu grăsimi nesaturate	++	A
Consumul moderat de alcool	++	B
Renunțarea la fumat	+	B
Dintre alimentele bogate în carbohidrați se recomandă consumul celor cu indice glicemic scăzut și conținut bogat în fibre	+/-	C
Reducerea aportului de mono și dizaharide	+/-	C
Magnitudinea efectului (+++=efecte remarcabile, ++=efecte mai puțin pronunțate, +=efecte slabe, -=ineficient) și nivelul de evidență se referă la impactul fiecărei modificări în dietă asupra nivelelor plasmatice a unei clase lipoproteice.

5.1 Influența stilului de viață asupra colesterolui total și a LDL-C

Tabelul 13. Recomandări de dietă pentru scăderea LDL-C și îmbunătățirea profilului lipoproteic în general
	De preferat	A se utiliza cu moderație	A se folosi ocazional în cantități limitate
Cereale	Cereale integrale	Pâine, orez și paste, biscuiți, fulgi de porumb	Patiserie, brioșe, plăcinte, croissant-uri
Legume	Legume crude și gătite	Cartofi	Orice legumă preparată în unt sau smântână
Leguminoase	Lintea, fasole, fasole Fava, mazăre, năut, soia
Fructe	Proaspete sau congelate	Fructe uscate, jeleu, gem, conserve de fructe,șerbeturi, înghețată pe băț, suc de fructe
Dulciuri și îndulcitori	Îndulcitori non-calorici	Zaharoză, miere, ciocolată bomboane	Torturi, înghețată, fructoză, sucuri
Carne și pește	Pește slab sau gras, carne de pasăre fără piele	Bucăți de carne de vită slabă, miel, porc sau de vită, fructe de mare, scoici	Cârnați, salam, bacon, coaste, cremwursti, organe
Lactate și ouă	Lapte degresat și iaurt	Lapte semidegresat, brânză semi-degresată și alte lactate, ouă	Brânzeturi, smântână, lapte și iaurt gras
Grăsimi alimentare și sosuri	Oțet, muștar, sosuri slabe	Ulei de măsline, uleiuri vegetale non-tropicale, margarine slabe, dressing-uri de salată, maioneză, ketchup	Grăsimi nesaturate și margarine, ulei de palmier și cocos, unt, untură, bacon
Nuci/Semințe		Oricare, dar nesărate (exceptând nucile de cocos)	Nuci de cocos
Proceduri de preparare	Grătar, fierbere, gătire la aburi	Prăjire în timp foarte redus, coacere	Prăjire

5.2 Recomandări legate de stilul de viață pentru îmbunătățirea profilului lipidelor plasmatice

Deoarece supraponderabilitatea, obezitatea și adipozitatea abdominală contribuie deseori la dislipidemii, aportul caloric trebuie redus și consumul energetic crescut la acești pacienți. Supraponderabilitatea este definită ca IMC de la 25 până la 30 kg/m2, iar obezitatea ca IMC peste 30 kg/m².

Tabelul 14. Definiția obezității centrale
	Circumferința taliei
Caucazieni (Europeni)	Bărbați: peste 94 cm, femei: peste 80 cm
Sud Asiatici, Chinezi, Japonezi	Bărbați: peste 90 cm, femei: peste 80 cm
Americani de Centru și Sud	A se utiliza recomandările pentru Asia de Sud până apar informații mai specifice
Africani Sub-Saharieni	A se utiliza recomandările pentru Europa până apar informații mai specifice
Est Mediteraneani și Orientul Mijlociu (populații arabe)	A se utiliza recomandările pentru Europa până apar informații mai specifice

5.3 Suplimentele alimentare și alimentele funcționale pentru tratarea dislipidemiilor

Evaluarea nutrițională a alimentelor funcționale include nu doar căutarea evidențelor clinice cu privire la efectele benefice relevante pentru îmbunătățirea sănătății, sau pentru reducerea riscului, dar și pentru a demonstra toleranța și absența efectelor nedorite. Justificarea mențiunilor referitoare la fiecare aliment, ar trebui bazată pe rezultatele studiilor realizate pe oameni, care sunt consistente cu mențiunile propuse. Per total, dovezile existente cu privire la alimentele funcționale identificate în acest domeniu nu sunt complete. Marele dezavantaj este absența trialurilor bazate pe dietă, cu o durată suficient de mare pentru a fi relevante pentru istoria naturală a dislipidemiilor și BCV.

5.4 Alte elemente ale unei nutriții sănătoase care contribuie la prevenția bolilor cardiovasculare

Caseta 9. Rezumat al modificărilor stilului de viață și al alegerii alimentelor sănătoase pentru managementul riscului CV total

Recomandările dietetice trebuie să țină cont întotdeauna de obiceiurile alimentare locale; totuși trebuie promovat interesul pentru alimentele sănătoase din alte culturi.

Trebuie consumate o gamă variată de alimente. Aportul energetic trebuie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea și obezitatea.

Trebuie încurajat consumul de fructe, legume și leguminoase, nuci, cereale și pâine integrală și pește (în special gras).

Grăsimile saturate (margarină, uleiuri tropicale, grăsimi, carne procesată, dulciuri, smântână, unt, brânză) trebuie înlocuite cu alimentele de mai sus și cu grăsimi mononesaturate (ulei de măsline extra virgin) și polinesaturate (ulei vegetal non-tropical) pentru a reduce aportul energetic la provenit din acizi grași < 1.0% din totalul energetic și grăsimile saturate < 10% (<7% în cazul pacienților cu nivele plasmatice crescute ale colesterolului)

Aportul de sare trebuie redus sub 5 g/zi prin evitarea sării de masă și limitare folosirii sării în mâncare, precum și prin folosirea de alimente proaspete sau congelate fără sare; multe alimente procesate, inclusiv pâinea, sunt bogate în sare.

Pentru cei care consumă băuturi alcoolice, se recomandă moderația (< 10g/zi pentru femei și <20g/zi pentru bărbați), iar pacienții cu hipertrigliceridemie trebuie să întrerupă consumul.

Aportul de băuturi și alimente la care s-a adăugat zahăr, în special băuturi răcoritoare, trebuie limitat la persoanele supraponderale, au hipertrigliceridemie, sindrom metabolic sau diabet zaharat.

Activitatea fizică trebuie încurajată, țintindu-se exerciții fizice regulate cu durată de minim 30 min/zi, în fiecare zi;

Utilizarare și expunerea la tutun trebuie evitată.

6. Medicamente folosite în tratamentul hipercolesterolemiei

6.1 Statine

Următoarea schemă poate fi propusă:

• Evaluarea riscului CV total al pacientului.
• Implicarea pacientului cu decizii referitoare la managementul riscului CV.
• Identificarea obiectivului LDL-C al nivelului de risc respectiv.
• Calcularea reducerii procentuale a LDL-C necesar atingerii acestui obiectiv.
• Alegerea unei statine și a dozei care, în medie, poate oferi această reducere
• Răspunsul la tratamentul cu statine fiind variabil, readjustarea dozei ar putea fi necesară
• Dacă doza cea mai mare de statine tolerată, nu atinge obiectivul, trebuie luate în considerare alte combinații de medicamente.
• Adițional, pentru subiecții cu risc foarte ridicat, o reducere de peste 50% a LDL-C ar trebui atinsă.

Cu toate că statinele sunt, în general, bine tolerate, sunt câteva efecte adverse care trebuie luate în considerare atunci când sunt prescrise. Simptomele musculare sunt cele mai comune efecte adverse cu relevanță clinică ale tratamentului cu statine. Cum să te descurci cu simptomele musculare la pacienții cu terapie cu statine este discutat in Tabelul 34 și în Figura 8.

Acestea sunt, desigur, criterii generale de alegere a unui medicament. Factori precum condiția clinică a pacientului, medicația concomitentă, tolerabilitatea medicamentului, tradiții locale de tratament și costul medicamentului vor juca un rol important în determinarea alegerii finale a medicamenului și a dozei.

Tabelul 15. Medicamente cu potențial de interacțiune cu statinele, care sunt metabolizate de CYP3A4 și care duc la risc crescut de miopatie și rabdomioliză (adaptare după Egan și Colman și Wiklund et al).
Agenți anti-infecție	Antagoniști de calciu	Altele
Itraconazol	Verapamil	Ciclosporină
Ketoconazol	Diltiazem	Danazol
Posaconazol	Amlodipină	Amiodaronă
Eritromicină		Ranolazină
Claritromicină		Suc de grapefruit
Telitromicină		Nefazodonă
Inhibitori de protează HIV		Gemfibrozil

6.2 Sechestranți ai acizilor biliari

În trialurile clinice, sechestranții acidului biliar au contribuit mult la demonstrarea eficienței scăderii LDL-C și a scăderii evenimentelor CV, la pacienții cu hipercolesterolemie, cu un beneficiu proporțional cu gradul de scădere al LDL-C. Totuși, acest studiu a fost efectuat cu mult înainte ca opțiunile moderne de tratament să devină accesibile.Efectele adverse gastrointestinale (cel mai des, flatulență, constipația, dispepsie și greață) sunt deseori prezente cu aceste medicamente, chiar și la doze mici, care limitează utilizarea practică a acestora.

6.3 Inhibitori ai absorbției colesterolului

În studiile clinice, Ezetimib în monoterapie reduce LDL-C la pacienții hipercolesterolemici cu 15-22%. Terapia combinată cu Ezetimib și statine oferă o reducere incrementală de 15-20% a nivelurilor de LDL-C. Ezetimib ar trebui folosit ca terapie de a doua linie în asociere cu statinele, când scopul terapeutic nu este atins la doza maximă de statina tolerată sau la pacienții cu intoleranță la statine sau cu contraindicații la aceste medicamente. Nici un efect advers major nu a fost raportat; cel mai frecvent este o creștere moderată a enzimelor hepatice și durere musculară.

6.4 Inhibitori de PCSK9

O nouă clasă de medicamente, inhibitori ai PCSK9, a devenit accesibilă, care țintește o proteină (PCSK9) implicată în controlul expresiei LDLR. Eficiența în reducerea LDL-C este între 50 și 70%, independent de prezența unei terapii de fond (ezetimibe, statine, etc); datele preliminare din trialurile de faza a 3-a sugerează o reducere a evenimentelor CV în linie cu reducerea LDL-C obținută. Persoanele cu un risc CV total foarte mare, persoanele cu hipercolesterolemie familială heterozigotă și o parte din cei cu hipercolesterolemie familială homozigotă, la dozele maxim tolerate la început și de primă sau secundară terapie și/sau în afereză și care sunt intolerante la statine cu nivele mari persistente ale LDL-C sunt candidații pentru utilizarea acestei medicații.

6.5 Acidul nicotinic

După 2 studii mari cu acid nicotinic, unul cu niacin cu eliberare prelungită și unul cu niacin plus laropiprant, care nu au arătat nici un efect benefic, ci chiar o frecvență ridicată a efectelor adverse serioase, nici o medicație ce conține acid nicotinic nu este aprobată în prezent în Europa.

Tabelul 16. Recomandări pentru tratamentul farmacologic al hipercolesterolemiei
Recomandare	Nivela	Clasăb
Prescrierea statinelor până la doza maxim recomandată sau maxim tolerabilă pentru atingerea obiectivului	I	A
În cazul intoleranței la statine, ezetimibe sau sechestranți ai acizilor biliari sau acestea în combinație ar trebui luate în considerare	IIa	C
Dacă obiectivul nu este obținut, combinarea statinelor cu un inhibitor al absorbției de colesterol ar trebui luat în considerare	IIa	B
Dacă obiectivul nu este atins, combinarea statinelor cu un sechestrant al acidului biliar ar trebui luat în considerare	IIb	C
La pacienții cu risc foarte crescut, cu LDL-C constat ridicat, în ciuda tratamentului cu doza maximă de statine tolerată, în combinație cu ezetimib, sau la pacienții cu intolezantă la statine, un inhibitor al PCSK9 ar trebui luat în considerare	IIb	C

7. Trigliceridele și riscul de boli cardiovasculare

Tabelul 17. Cauze posibile de HTG

Predispoziție genetică

Obezitate

Diabet zaharat tip 2

Consum de alcool

Dietă bogată în glucide simple

Boală renală

Hipotiroidie

Sarcină (fiziologic concentrația de TG se dublează în timpul trimestrului trei)

Paraproteinemii sau afecțiuni autoimune ca LES

Numeroase medicamente, incluzând: Corticosteroizi Estrogeni, în special cei administrați oral Tamoxifen Antihipertensive: blocante beta-adrenergice (în grade diferite), tiazidice Isotretinoină Rășini chelatoare de acizi biliari Ciclosporină Regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze) Medicație psihotropă: fenotiazine, antipsihotice de generația a doua

HTG=hipertrigliceridemie

7.1 Strategii de menținere sub control a trigliceridelor plasmatice

Restricția calorică și/sau de alcool pot reduce substanțial nivelul de trigliceride în unele cazuri. Dacă hipertrigliceridemia persistă, se poate lua în considerare tratamentul medicamentos:

Tabelul 18. Recomandări pentru tratamentul farmacologic al HTG
Recomandări	Clasaa	Nivelulb
Terapia farmacologică trebuie să fie considerată la subiecții cu risc înalt și cu TG >2,3 mmol/L (200 mg/dL).	IIa	B
Tratamentul cu statine poate fi luat în considerare ca medicație de elecție pentru a reduce riscul pentru BCV la pacienții cu risc înalt și HTG.	IIb	B
La pacienții cu risc înalt și TG >2,3 mmol/L (200 mg/dL) în ciuda tratamentului cu statine, fenofibratul poate fi luat în considerare în asociere cu statinele.	IIb	C
BCV=boli cardiovasculare; TG=trigliceride; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

Tabelul 19. Rezumat al eficacității combinațiilor farmacologice în managementul dislipidemiilor mixte

O combinație de statine cu fibrați poate fi considerată atunci când există riscul de miopatie, dar combinația cu gemfibrozil ar trebui evitată.

Dacă TG nu sunt sub control cu statine sau fibrați, prescrierea de acizi grași n-3 poate fi luată în considerare pentru a continua scăderea TG, iar aceste combinații sunt sigure și ușor tolerate.

TG=trigliceride

8. HDL-Colesterolul și riscul cardiovascular

Tabelul 18. Recomandări dacă se ia în considerare tratamentul HDL-C scăzut
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Statinele și fibrații cresc HDL-C în măsură similară și aceste medicamente pot fi luate în considerare.	IIb	B
Eficacitatea fibraților pentru creșterea HDL-C poate fi atenuată la persoanele cu diabet zaharat tip 2.	IIb	B
a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență. HDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate înaltă

9. Managementul dislipidemiei în diferite situații clinice

9.1 Dislipidemiile familiale

Diagnosticul clinic de hipercolesterolemie familială heterozigotă se bazează pe istoricul familial de hipercolesterolemie sau de boală coronariană prematură, istoricul clinic al pacientului în ceea ce privește bolile cardiovasculare și nivelul de LDL-colesterol. În cele din urmă, diagnosticul poate fi verificat prin demonstrarea mutațiilor cauzatoare la nivelul celor trei gene patogene.

Totuși, în majorotatea studiilor, frecvența mutațiilor detectabile la pacienții cu hipercolesterolemie familială heterozigotă clinică certă sau probabilă este de doar 60-70%. Acest lucru sugerează că o parte considerabilă din subiecții cu hipercolesterolemie familială au ori o cauză poligenică, ori sunt alte gene implicate, încă nedescoperite.

Testarea genetică și screeningul în cascadă.

Subiecții (cazurile index) ar trebui să fie identificați conform următoarelor criterii:

• colesterol plasmatic ≥8 mmol/L (310 mg/dL) la un adult sau la un membru adult al familiei (sau >percentila 95 pe vârstă și sex raportat la țară),
• BCV prematură la subiect sau la un membru de familie,
• xantoame tendinoase la subiect sau la un membru de familie sau
• moarte subită la un membru de familie

Tabelul 21. Criteriile de diagnostic clinic al HeFH conform Dutch Lipid Clinic Network
Criterii	Scor
Antecedente familiale
Rudă de gradul întâi cu boală coronariană sau vasculară prematură (bărbați: <55 ani; femei: <60 ani) sau Rudă de gradul întâi cu LDL-C peste percentila 95	1
Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase și/sau arc cornean sau Copii <18 ani cu LDL-C peste percentila 95 (vezi 9.1.2.3)	2
Antecedente clinice
Pacient cu boală coronariană prematură (bărbați: <55 ani; femei: <60 ani)	2
Pacient cu boală vasculară cerebrală sau periferică	1
Examen clinic
Xantoame tendinoase	6
Arc cornean sub vârsta de 45 ani	4
LDL-C
LDL-C ≥8.5 mmol/L (325 mg/dL)	8
LDL-C 6.5–8.4 mmol/L (251–325 mg/dL)	5
LDL-C 5.0–6.4 mmol/L (191–250 mg/dL)	3
LDL-C 4.0–4.9 mmol/L (155–190 mg/dL)	1
Analiză ADN
Mutații funcționale la nivelul LDLR, apoB sau PCSK9	8
Alegeți doar un scor pe grupă, cel mai potrivit Diagnostic (diagnosticul se bazează pe numărul total de puncte obținute)
FH "certă" necesită >8 puncte
FH "probabilă" necesită 6-8 puncte
FH "posibilă" necesită 3-5 puncte
FH=hipercolesterolemie familială; LDL-C=cholesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă. *Se exclude una pe cealaltă (ex. Maxim 6 puncte dacă ambele sunt prezente)

Tabelul 22. Recomandări pentru identificarea și tratarea pacienților cu HeFH
Recomandări	Clasaa	Nivelulb
FH este suspectată la pacienții cu BC cu vârsta sub 55 ani la bărbați sau sub 60 de ani la femei, la subiecți cu rude cu BCV prematură fatală sau non-fatală, la cei cu rude cu xantoame tendinoase și la cei cu LDL-C crescut sever [la adulți >5 mmol/L (190 mg/dL), la copii >4 mmol/L (150 mg/dL)].	I	C
Este recomandată confirmarea diagnosticului prin criterii clinice sau, ori de câte ori resursele sunt disponibile, prin analiza ADN.	I	C
Screeningul familial în cascadă este indicat atunci când este diagnosticat un pacient cu HeFH	I	C
Pacienții cu FH se recomandă a fi tratați cu statine în doză mare, deseori în combinație cu ezetimib.	I	C
Tratamentul trebuie să aibă ca scop un nivel LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau <1,8 mmol/L (70 mg/dL) dacă BCV este prezentă. Dacă ținta nu poate fi atinsă, trebuie urmarită reducerea maximală a LDL-C utilizând combinații medicamentoase corespunzătoare.	IIa	C
Tratamentul cu anticorpi PCSK9 ar trebui luat în considerare la pacienți cu FH și BCV sau cu factori de risc crescut de BCV, precum antecedentele familiale, Lp(a) crescut sau intoleranța la statine.	IIa	C
La copii, testarea trebuie să înceapă de la 5 ani sau mai devreme dacă este suspectată FH homozigotă.	I	C
Copiii cu FH sunt educați sa adopte o dietă corespunzătoare și trebuie tratați cu statină de la 8-10 ani. Ținta terapeutică ar trebui să fie LDL-C <3,5 mmol/L (135 mg/dL) la >10 ani.	IIa	C
BC=boală coronariană; BCV=boală cardiovasculară; FH=hipercolesterolemie familială; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; Lp(a)=lipoproteina(a). a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.2 Copiii

Doar copiii cu FH ar trebui să urmeze tratament hipolipemiant. În alte cazuri pediatrice de dislipidemie, focusul ar trebui să fie pe dietă și pe tratarea tulburărilor metabolice coexistente.

9.3 Femeile

Caseta 10. Managementul dislipidemiei la femei

Tratamentul cu statine este recomandat în prevenția primară a BCV la femeile cu risc înalt.

Statinele sunt recomandate în prevenția secundară la femei cu aceleași indicații și ținte terapeutice ca la bărbați.

Medicația hipolipemiantă nu ar trebui administrată dacă se planifică o sarcină, în timpul sarcinii sau alăptării. Totuși, sechestranții de acizi biliari (care nu sunt absorbiți) pot fi luați în considerare.

9.4 Persoanele vârstnice

Tabelul 23. Recomandări de tratament al dislipidemiei la vârstnici
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Tratamentul cu statine este recomandat la vârstnici cu BCV documentată la fel ca la pacienții mai tineri.	I	A
Având în vedere faptul că vârstnicii au deseori comorbidități și farmacocinetică alterată, medicația hipolipemiantă ar trebui începută cu o doză mică, apoi titrată cu precauție pentru a atinge nivelurile lipidice țintă care sunt aceleași ca la pacienții mai tineri.	IIa	C
Tratamentul cu statine ar trebui considerat la pacienții vârstnici fără BCV, mai ales în prezența hipertensiunii, fumatului, diabetului și dislipidemiei.	IIa	B
BCV=boli cardiovasculare. a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.5 Diabetul zaharat și sindromul anabolic

Tabelul 24. Rezumat al dislipidemiei în sindromul metabolic și diabetul zaharat tip 2

Dislipidemia în MetS reprezintă o grupare de anormalități ale lipidelor și lipoproteinelor incluzând creșterea TG a jeun și postprandiale, apoB, LDL mici și dense și scăderea HDL-C și apoAI.

Non-HDL-C sau apoB sunt buni markeri surogat pentru TRL și resturi și sunt o țintă secundară a terapiei. Non-HDL-C <3,4 mmol/L(<130 mg/dL) sau apoB <100 mg/dL sunt de dorit la cei cu risc crescut, iar <2,6 mmol/L(<100 mg/dL) și respectiv <80 mg/dL la cei cu risc foarte crescut.

Circumferința abdominală crescută și creșterea TG par a fi modalități simple de a identifica subiecții cu MetS și risc crescut.

Dislipidemia aterogenă este unul din factorii de risc major pentru BCV la pacienții cu diabet zaharat tip 2.

apoB=apolipoproteina B; BCV=boală cardiovasculară; HDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate înaltă; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; MetS=sindrom metabolic; TG=trigliceride; TRL=lipoproteine bogate în trigliceride.

Tabelul 25. Recomandări de tratament al dislipidemiei în diabetul zaharat
Recomandări	Clasaa	Nivelb
La toți pacienții cu diabet zaharat tip 1, cu prezența microalbuminuriei și/sau bolii renale, scăderea LDL-C (cel puțin cu 50%) cu statine de primă intenție este recomandată indiferent de concentrația inițială a LDL-C.	I	C
La pacienții cu diabet zaharat tip 2 și BCV sau BRC și cei fără BCV, dar care au >40 ani și unul sau mai mulți factori de risc CV sau semne de afectare de organ țintă, principala țintă recomandată este LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) și cea secundară este non-HDL-C <2,6 mmol/L(<100 mg/dL) și apoB <80 mg/dL	I	B
La toți pacienții cu diabet zaharat tip 2 și fără factori de risc adiționali și/sau dovezi de afectare de organ țintă, LDL-C <2,6 mmol/L(<100 mg/dL) este țelul principal. Non-HDL-C <3,4 mmol/L(<130 mg/dL) și apoB <100 mg/dL sunt țeluri secundare.	I	B
apoB=apolipoproteina B; BRC=boală renală cronică; BCV=boală cardiovasculară; HDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate înaltă; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; MetS=sindrom metabolic; TG=trigliceride. a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.6 Pacienții cu sindrom coronarian acut și cei ce suferă o intervenție coronariană percutanată

Tabelul 26. Recomandări de terapie hipolipemiantă la pacienții cu sindrom coronarian acut și la cei ce suferă o intervenție coronariană percutanată
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă să se inițieze sau să se continue statinele în doză mare precoce după internarea tuturor pacienților cu SCA fără semne sau istoric de intoleranță, indiferent de valorile LDL-C inițiale.	I	A
Dacă ținta LDL-C nu este atinsă cu doza maximă tolerabilă de statină, ezetimib ar trebui utilizat în combinație cu statinele la pacienții post-SCA.	IIa	B
Dacă ținta LDL-C nu este atinsă cu doza maximă tolerabilă de statină și/sau ezetimib, inhibitorii de PCSK9 pot fi adăugați la terapia hipolipidică; sau singuri ori în combinație cu ezetimib la pacienții cu intoleranță la statine sau la care statinele sunt contraindicate.	IIb	C
Lipidele ar trebui dozate din nou la 4-6 săptămani după SCA pentru a determina dacă țelurile terapeutice ale LDL-C <1,8 mmol/L (~70 mg/dL) sau o reducere cu 50% a LDL-C dacă valoarea este cuprinsă între 1,8 and 3,5 mmol/L (70 and 135 mg/dL) au fost atinse și dacă există probleme de siguranță. Schema de tratament va fi adaptată corespunzător.	IIa	C
Un pretratament scurt sau încărcare (în caz de tratament cronic preexistent) cu statină în doză mare de rutină înainte de PCI ar trebui considerată în caz de PCI electivă sau NSTE-SCA.	IIa	A
SCA=sindrom coronarian acut; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; NSTE-SCA=SCA fără supradenivelare de ST; PCI=intervenție coronariană percutanată; PCSK9=proprotein convertaza subtilisin/kexin tip 9. a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.7 Insuficiența cardiacă și bolile valvulare

Tabelul 27. Recomandări de tratament al dislipidemiei la pacienții cu IC și boli valvulare
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Tratamentul hipolipemiant nu este recomandat (dar nu este nici dăunător) la pacienții cu IC în absența altor indicații ce recomandă utilizarea lor.	III	A
Acizii grași n-3 1 g/zi se pot adăuga tratamentului optim la pacienții cu IC.	IIb	B
Tratamentul hipolipemiant nu se recomandă la pacienții cu stenoza valvulară aortică fără BC în absența altor indicații ce recomandă utilizarea lor.	III	A
BC=boală coronariană; PUFAs=acizi grași polinesaturați; IC=insuficiență cardiacă a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență

9.8 Boala cronică de rinichi

Tabelul 28. Recomandări privind managementul profilului lipidic la pacienții cu boală cronică de rinichi moderată spre severă
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Pacienții cu BRC stadiul 3-5 trebuie considerați ca pacienți cu risc CV crescut sau foarte crescut.	I	A
Utilizarea statinelor sau combinației statină/ezetimib se indică la pacienții care nu sunt sub dializă.	I	A
La pacienții dializați și fără BCV aterosclerotică, statinele nu ar trebui introduse în schema terapeutică.	III	A
La pacienții care sunt deja sub tratament cu ezetimib sau combinația statină/ezetimib în momentul începerii dializei, administrarea lor trebuie continuată, mai ales la pacienții cu BCV.	IIa	C
La pacienții adulți cu transplant tratamentul cu statine ar putea fi luat în considerare.	IIb	C
BRC=boală cronică de rinichi; CV=cardiovascular; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.9 Transplantul

Tabelul 29. Recomandări de tratament al dislipidemiei la pacienții transplantați
Recomandări	Clasaa	Nivelb
S-au dezvoltat strategii de management al riscului CV global la pacienții transplantați.	I	C
Statinele ar trebui considerate ca tratament de primă linie la pacienții transplantați. Inițierea ar trebui făcută în doze mici, cu titrare gradată și atenție la potențialele interacțiuni medicamentoase, mai ales la cei cu tratament cu ciclosporină.	IIa	B
La pacienții cu intoleranță la statine sau la cei cu un grad semnificativ de dislipidemie și risc rezidual înalt în ciuda administrării unei doze maxime tolerate de statină, ar trebui considerate tratamente alternative sau adiționale: ezetimib pentru cei la care anomalia principală este nivelul LDL-C crescut sau fibrați pentru cei la care primează HTG și/sau HDL-C scăzut.	IIb	C
CV=cardiovascular; HDL=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate înaltă; LDL=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

Boala arterială periferică

Tabelul 30. Recomandări de tratament hipolipemiant la pacienții cu boală arterială periferică (incluzând boala arterială carotidiană)
Recomandări	Clasaa	Nivelb
BAP este o patologie cu risc foarte înalt și tratamentul hipolipemiant (în mare parte cu statine) se recomandă la acești pacienți.	I	A
Tratamentul cu statine ar trebui luat în considerare pentru a preveni progresia anevrismului de aortă abdominală.	IIa	B
BAP=boală arterială periferică; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.10 Accidentul vascular cerebral

Tabelul 31. Recomandări de tratament hipolipemiant pentru prevenția primară și secundară a accidentului vascular cerebral
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Pentru prevenția primară a AVC, se recomandă tratamentul cu statine cu atingerea țintelor terapeutice la pacienții cu risc CV înalt și foarte înalt.	I	A
Pentru prevenția primară a AVC, se recomandă tratamentul hipolipemiant la pacienții cu alte manifestări ale BCV.	I	A
Pentru prevenția secundară a AVC, se recomandă tratamentul cu statine în doză mare la pacienții cu istoric de AVC ischemic sau AIT non-cardioembolice.	I	A
BCV=boală cardiovasculară; AIT=accident ischemic tranzitor; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.11 Virusul imunodeficienței umane

Nu există date cu privire la efectele statinelor, Ezetimibului sau fibraților asupra evenimentelor CV la pacienții infectați cu HIV dislipidemici.

În Tabelul 32 se găsesc recomandările cu privire la tratamentul hipolipemiant la pacienții cu HIV.

Tabelul 32. Recomandări de tratament hipolipemiant la pacienții infectați cu HIV
Recomandări	Clasaa	Nivelb
La pacienții infectați cu HIV dislipidemici ar trebui luat în considerare tratamentul hipolipemiant (în principal statinele) pentru a atinge ținta terapeutică a LDL-C ca pentru subiecții cu risc înalt.	IIa	C
HIV=virusul imunodeficienței umane; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joasă; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

9.12 Tulburările psihiatrice

Tabelul 33. Recomandări de tratament medicamentos hipolipemiant la pacienții cu tulburări psihiatrice
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Majoritatea tulburărilor psihiatrice influențează estimarea riscului total CV.	I	C
Managementul riscului CV la pacienții cu o tulburări psihiatrică nu diferă față de cel al pacienților cu risc CV înalt/foarte înalt.	I	C
La pacienții cu boli psihiatrice, trebuie să se acorde atenție deosebită aderenței la schimbările stilului de viață și complianței la tratament.	I	C
CV=cardiovascular; a Clasa de recomandare. b Nivel de evidență.

10. Monitorizarea lipidelor și enzimelor la pacienții sub tratament hipolipemiant

Tabelul 36. Rezumat al recomandărilor de monitorizare a profilului lipidic la pacienții sub tratament hipolipemiant

Testarea profilului lipidic

Cât de des ar trebui evaluat profilul lipidic? Cel puțin două dozări ar trebui făcute la un interval de 1-12 săptămâni înaintea începerii tratamentului, cu excepția bolilor pentru care este indicat tratament concomitent, ca SCA sau pacienții cu risc foarte crescut.

Cât de des ar trebui evaluat profilul lipidic după inițierea tratamentului hipolipemiant? 8 (±4) săptămâni după inițiere. 8 (±4) săptămâni după ajustarea dozelor până la atingerea valorilor țintă.

Cât de des ar trebui evaluat profilul lipidic la un pacient la care s-au atins valorile țintă? Anual (doar dacă nu există probleme de complianță sau alte motive ce ar necesita controale mai frecvente).

Monitorizarea enzimelor hepatice și musculare

Cât de des ar trebui evaluate de rutină enzimele hepatice (TGP) la pacienții sub tratament hipolipemiant? • Înainte de tratament. • O dată la 8-12 săptămâni după inițiere sau ajustare de doză. • Ulterior, controlul de rutină al TGP nu este recomandat.

Ce se întâmplă dacă enzimele hepatice cresc la un pacient sub tratament hipolipemiant? Dacă TGP <3x ULN: Continuare tratament. Reevaluare enzime hepatice după 4-6 săptămâni. Dacă valoarea ≥3x ULN: Stoparea tratamentului sau reducerea dozei cu reevaluarea enzimelor hepatice după 4-6 săptămâni. Reintroducerea precaută a tratamentului poate fi considerată dacă TGP a revenit la valorile normale. Dacă TGP rămane crescut, investigarea altor cauze.

Cât de des ar trebui evaluat CK la pacienții sub tratament hipolipemiant? Pretratament Înainte de tratament. Dacă valoarea inițială a CK este 4x ULN, nu se începe tratamentul; reevaluare. Monitorizare: Monitorizarea de rutină a CK nu este necesară. Verificarea CK dacă pacientul dezvoltă mialgii. Atenție la miopatie și creșterea CK în cazul pacienților cu risc: vârstnici, terapie concomitentă cu interacțiuni posibile, medicație multiplă, disfuncție hepatică sau renală, atleți.

Ce se întâmplă dacă crește CK la un pacient sub tratament hipolipemiant? Reevaluarea indicației de tratament cu statine. Dacă ≥4 x ULN: Dacă CK >10x ULN: stopare tratament, verificare funcție renală și monitorizare CK la 2 săptămâni. Dacă CK <10x ULN: dacă nu există simptomatologie, continuare tratament cu monitorizare CK. Dacă CK <10x ULN: dacă există simptomatologie, stopare statină și monitorizare CK până la normalizare, moment în care se poate reîncepe tratamentul cu o doză mai scăzută. De luat în considerare posibilitatea creșterii tranzitorii a CK din alte motive decât efortul. De luat în considerare miopatia dacă CK rămâne crescut. De luat în considerare terapia combinată sau medicația alternativă. Dacă <4 x ULN: Dacă nu există simptomatologie musculară, continuare statină (pacientul ar trebui instruit să raporteze apariția simptomelor; verificare CK). Dacă există simptomatologie musculară, monitorizare regulată clinică și a nivelului CK. Dacă simptomatologia persistă, stopare statină și reevaluare simptome după 6 săptămâni; reevaluarea indicației de tratament cu statine. De luat în considerare reluarea tratamentului cu aceeași sau altă statină. De luat în considerare statinele în doză scăzută, administrarea o dată la două zile sau o dată- de două ori pe săptămână sau terapia combinată. Pentru mai multe detalii privind creșterea CK și tratamentul simptomatologiei musculare în timpul tratamentului cu statine vezi algoritmul din figura C suplimentară.

SCA=sindrom coronarian acut; TGP=glutamat piruvat transaminaza; CK=creatinkinaza; ULN=upper limit of normal (valoarea maximă normală).

Web Figure C. Algorithm for treatment of muscular symptoms during statin treatment.211.

CETP=cholesteryl ester transfer protein; CK=creatine kinase; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; PCKS9=propotein onvertase subtilisin/kesin type 9; ULN=upper limit of the normal range.

^a Efficacious statin such as atorvastatin or rosuvastatin.

* Reiner Z et al. (2011).

11. Strategii de încurajare a adoptării unui stil de viață sănătos și a aderenței la tratament

11.1 Adoptarea și aderența la un stil de viață sănătos

Caseta 11. Sugestii pentru creșterea aderenței la schimbările stilului de viață

1. Explorează motivația și descoperă ambivalența. Cântărește argumentele pro și contra pentru schimbare, evaluează și clădește eficacitatea individuală și încrederea, evită discuțiile circulare.

2. Oferă suport și stabilește o alianță cu pacientul și familia lui/ei.

3. Implică partenerul, alți membri ai familiei sau aparținătorii care ar putea influența stilul de viață al pacientului.

4. Utilizează metoda OARS - Open-ended questions (întrebări cu răspuns deschis), Affirmation (afirmații), Reflective listening (ascultare reflectivă), Summarising (rezumare); http://www.smartrecovery.org/resources/UsingMIinSR.pdf - atunci când se discută despre schimbări comportamentale.

5. Sfaturi personalizate funcție de cultura, obiceiurile și situația pacientului.

6. Utilizează scopuri SMART – negociază țeluri pentru schimbări care să fie Specific (specifice), Measurable (cuantificabile), Achievable (posibil de atins), Realistic (realiste) și Timely (oportune).

În plus, este important să se conștientizeze nevoia depășirii următoarelor bariere:

1. Alegerile sănătoase nu sunt întotdeauna cele mai simple.
2. Statusul socio-economic și cultural și factorii de mediu influențează schimbările de obiceiuri.
3. Planul tău de schimbare a obiceiurilor, ca furnizor de servicii medicale, ar putea să nu coincidă cu cel al persoanei pe care intenționezi să o ajuți.
4. Ajutorul oferit persoanelor pentru schimbare necesită timp adițional pentru a oferi suport și supraveghere regulată.
5. Pacienții ar putea avea sentimente ambivalente cu privire la schimbarea obiceiurilor ce trebuie evaluate.

11.2 Aderența la medicație

În special vârstnicii și cei cu status socio-economic precar și patologii cronice pot fi vulnerabili. Acești pacienți pot deveni confuzi, mai ales când schemele de tratament conțin mai multe medicamente (polipragmazie) care trebuie să fie administrate mai mult de o dată pe zi. Pașii importanți ce trebuie făcuți pentru a determina pacienții să primească beneficiul maxim de pe urma intervențiilor medicale includ următoarele:

1. Utilizează bune abilități interpersonale (contact vizual bun, abordare blândă) și o atitudine empatică, fără a fi critică.
2. Realizează o schemă de tratament simplă și clară, însoțită de instrucțiuni scrise, ce pot și văzute și de un partener sau ingrijitor.
3. Vorbește rar folosind un limbaj simplu și evită jargonul medical atunci când explici instrucțiunile.
4. Limitează-ți instrucțiunile la nu mai mult de trei puncte cheie – principiul "Trebuie știut" (Figura 8).
5. Repetă pentru confirmarea înțelegerii mesajului. Ex: " Vreau să mă asigur că v-am explicat lucrurile clar. Haideți să recapitulăm. Care sunt cele trei strategii care vă vor menține colesterolul în limite normale?"
6. Folosește materiale suplimentare, ex: imagini, surse video sau audio, pentru a fixa informațiile (Figura 9).
7. Încurajează întrebările și discuțiile – implică familia sau alte persoane importante pentru individ.
8. Discuțiile motivaționale ar putea fi utile în comunicarea cu pacienți care sunt ambivalenți sau par a fi împotriva începerii sau continuării medicației.
   1. Sfătuiește pacienții utilizând metoda OARS ( Căsuța 11).
   2. Utilizează modelul "elicit–provide–elicit" (află-oferă-află) pentru a personaliza informația oferită (află ce pacientul vrea să știe, oferă informația respectivă, află de la pacient cum poate folosi această informație nouă în avantajul lui).
   3. Recunoaște și evaluează rezistența pacientului tău.
   4. Susține autonomia pacientului tau de a lua propriile decizii cu privire la sănatatea lui și tratament.
   5. Investighează ambivalența pacientului de a fi aderent la tratament.
   6. Dezvoltă împreună cu pacientul un plan de acțiune luați deciziile împreună.
9. Dezvoltă independența și încrederea, bazându-te pe teoria învățării sociale.

Figura 9. Prioritizarea informației în educarea pacienților

Este important să se identifice pacienții cu educație sanitară slabă. Indiciile ar putea include apelarea la serviciile medicale atunci când boala este deja avansată, dificultatea în exprimarea îngrijorărilor, invocarea scuzelor de tipul "Mi-am uitat ochelarii." pentru a ascunde rușinea cauzată de analfabetism, atitudinea pasivă sau agresivă și neprezentarea la control.

Căsuța 12 enumeră câteva sfaturi de urmat în prescrierea medicației multiple pentru a ajuta pacienții să aibă o aderență mai bună.

Caseta 12. Sfaturi de urmat pentru o mai bună aderență în prescrierea medicației multiple

1. Decât să o impui, mai degrabă stabilește schema de tratament de comun acord cu pacientul, personalizând-o funcție de nevoile personale și stilul de viață.

2. Susține-ți instrucțiunile verbale cu unele scrise clar.

3. Simplifică pe cât posibil schema de administrare și ia în considerare ori de câte ori se poate pastile cu combinație fixă.

4. Evaluează regulat schema pentru a minimiza polipragmazia (sau roagă un farmacist să te ajute).

5. Încurajează auto-monitorizarea și utilizează ponturile și tehnologia să ajute la aducerea aminte a pacientului.

6. Oferă informații despre efectele secundare frecvente și discută strategii de gestionare a lor.

7. Implică partenerul, alți membri ai familiei sau îngrijitorul.

Traducere coordonată de Grupul de Lucru de Ateroscleroză și Aterotromboză, Președinte Prof. Dr. Florin Mitu, Secretar Dr. Mircea Iurciuc, efectuată de dr. Floria Mariana și dr. Mihaela Bălăceanu.