Ghidul European de Prevenție a Bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică (versiunea 2016)*

Al Șaselea Comitet al Societății Europene de Cardiologie și a altor Societăți pentru Prevenția Bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică (constituite din reprezentanții a 10 societăți și de experții invitați)

Realizat prin contribuția special a Asociației Europene pentru Prevenția Cardiovasculară și Realibitare (EACPR)

Obiectivele acestui ghid sunt:

• să sprijine medicii și profesioniotii din domeniul sănătății în prevenirea sau reducerea apariției bolii cardiovasculare;
• să consilieze cu privire la prevenție, priorități, obiective, evaluarea riscului și tratamentul prin măsuri ce privesc stilul de viață și utilizarea terapiei medicamentoase atunci când aceasta este indicată.

1. Definiția prevenției bolii cardiovasculare

Un set coordonat de acțiuni, la nivel populațional și individual, cu scopul de a eradica, elimina sau minimaliza impactul bolilor cardiovasculare și a dizabilității secundare acestora.

1.1 Obiectivele principale ale prevenției cardiovasculare

Ținte și obiective
Fumatul	Fără expunere la tutun în orice formă.
Dieta	Dietă săracă în grăsimi saturate, cu încurajarea consumului de cereale integrale, legume, fructe și pește.
Activitatea fizică	Cel puțin 150 de minute de activitate fizică aerobică moderată pe săptamână (30 de minute, 5 zile/săptămână) sau 75 de minute de activitate fizică aerobică intensă (15 minute, 5 zile/săptămână) sau o combinație a celor două.
Greutatea corporală	IMC 20-25 kg/m2. Circumferința abdominală <94 cm (bărbați) sau <80 cm (femei).
Tensiunea arterială	<140/90 mmHga
Lipideb
LDL-Cc este ținta primară	Risc foarte înalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50% dacă valoarea de la care se pornește este între 1,8 și 3,5 mmol/L (70-135 mg/dL)d Risc înalt: LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau o reducere cu >50% dacă valoarea de la care se pornește este între 2,6 și 5,2 mmol/L (100-200 mg/dL) Risc moderat-scăzut: LDL <3 mmol/L (<115 mg/dL)
HDL-C	Fără o țintă, dar valoarea >1,0 mmol/L (>40 mg/dL) la bărbați și >1,2 mmol/L (>45 mg/dL) la femei indică un risc scăzut.
Trigliceride	Fără o țintă, dar valoarea <1,7 mmol/L (<150 mg/dL) indică risc scăzut, iar valorile mai mari sugerează necesitatea verificării altor factori de risc.
Diabet zaharat	HbA1c <7% (53 mmol/mol)
IMC=index de masă corporală; HbA1c=hemoglobin glicozilată; HDL-C=lipoproteine cu greutate moleculară mare; LDL-C=lipoproteine cu greutate moleculară mică. a Tensiunea arterială <140/90 mm Hg este ținta generală. Ținta poate fi mai înaltă în cazul vârstnicilor fragili, sau mai joasă în cazul celor mai mulți pacienți cu diabet zaharat și a unor pacienți cu risc (foarte) înalt, fără diabet zaharat, care pot tolera scheme terapeutice conținând mai multe medicamente hipotensoare; b Colsterolul non-HDL este o alternative rezonabilă și practică a țintei, deoarece nu necesită determinarea a jeun. Valorile țintă ale colesterolului non-HDL <2,6, <3,4 și <3,8 mmol/L (<100, <130 și <145 mg/dl) sunt recomandate pentru pacienții cu risc foarte înalt, înalt, respectivi moderat-scăzut; c S-a exprimat opinia conform căreia personalul care asigura terapia primară preferă utilizarea unei ținte unice, de <2,6 mmol/L (<100 mg/dL). Deși se acceptă simplitatea unei asemenea abordări, precum și faptul ca aceasta poate fi utilă în anumite circumstanțe, există dovezi științifice în favoarea utilizării celor 3 ținte în funcție de nivelul de risc; d Aceasta este recomandarea generală pentru cei cu riscul foarte înalt. Trebuie precizat că dovezile pentru pacienții cu boală renală cronică (BRC) sunt mai puține.

1.2 Ce este nou față de Ghidul din 2012? Noi mesaje cheie majore

• O strategie pentru indivizii la risc înalt asociată măsurilor de sănătate publică pentru încurajarea unui stil de viață sănătos și pentru reducerea factorilor de risc cardiovascular (CV) la nivel populațional. Se pledează pentru o strategie combinată pentru creșterea sănătății cardiovasculare la nivelul populației largi, începând din copilărie, cu măsuri specifice pentru indivizii cu risc crescut de boală cardiovasculară (BCV) sau cu boală cardiovasculară stabilită.
• Capitole specifice sunt dedicate abordării bazate pe populații, pentru promovarea unui mediu sănătos și a unui stil de viață sănătos, incluzând masuri de dietă, exercițiu fizic, întreruperea fumatului, evitarea abuzului de alcool. Profesioniști în domeniul sănătății au un rol important ca susținători ai acestei abordări.
• Se subliniază mai mult markerii de risc cardiovascular în anumite grupuri, cum ar fi tinerii și vârstnicii, femeile, minoritățile entice.
• Promovarea activității fizice și a stilului de viață sănătos în toate circumstanțele și în toate grupele populaționale, începând din copilărie. Personalul medical, furnizorii de asistență medicală ar trebui să reprezinte un exemplu prin urmarea unui stil de viață sănătos, ca de exemplu să nu fumeze și să nu folosească produse pe baza de tutun.
• Sunt incluse secțiuni de prevenție la nivel individual pentru pacienții cu boli specifice, incluzând fibrilația atrială, boală coronariană, insuficiență cardiacă cronică, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică.
• Se ia în considerare monitorizarea activităților ce au ca scop prevenția BCV și rezultatele acestora.

1.3 Importanța prevenției BCV în practica clinică

• BCV aterosclerotică, reprezintă cauza majoră de moarte prematură pretutindeni în lume. Afectează atât bărbații cât și femeile; dintre toate cauzele de deces care survin înaintea vârstei de 75 de ani în Europa, 42% sunt datorate BCV la femei și 38% la bărbați.
• Urmărirea riscului cardiovascular pe tot parcursul vieții este importantă, de vreme ce atât riscul cardiovascular cât și măsurile de prevenție sunt dinamice și continuă cu înaintarea în vârstă și acumularea de comorbidități.
• Personalul medical are un rol important în urmărirea indivizilor pe tot parcursul vieții. Marea majoritate a pacienților sunt urmăriți în unități de îngijire primară, unde se efectuează și screeningul primar pentru factori de risc ai BCV.

1.4 Raportul cost-eficacitate în prevenția BCV

• Rata mortalității de cauză coronariană poate fi înjumătățită prin reducerea modestă a factorilor de risc și numai prioritizarea modificărilor dietei ar putea înjumătăți mortalitatea datorată BCV. Reducerea riscului CV la nivel populațional cu 1% ar preveni 25 000 de cazuri de BCV și ar determina reducerea costurilor cu 40 milioane de euro/ an într-o singură țară europeană.
• În ultimele 3 decade, mai mult de jumătate din reducerea mortalității de cauză CV a fost atribuită modificărilor la nivelul factorilor de risc în rândul populației, în mod principal reducerea colesterolului, a tensiunii arteriale și a fumatului. Acest trend favorabil este contrabalansat parțial de creșterea altor factori de risc, în principal obezitatea și diabetul zaharat de tip 2.

2. Cui se adresează prevenția? Când și cum se cuantifică riscul și se prioritizează

Ateroscleroza este, de obicei, produsul unui număr de factori de risc; prevenția BCV trebuie adaptată riscului CV total la nivel individual: Cu cât riscul este mai mare, cu atât acțiunile trebuie sa fie mai intense.

2.1 Când se cuantifică riscul cardiovascular total?

• Screeningul reprezintă identificarea bolii nemanifeste sau, în acest caz, a unui risc crescutde BCV la indivizii fără simptome, și poate fi efectuat în mod nesitematizat (când apare oportunitatea, de exemplu atunci când indivizii sunt examinați de către medicul de familie pentru un alt motiv) sau sistematic (în cadrul un program de screening populațional sau screeningul unor subpopulații țintite, ca de exemplu subiecții cu istoric familial de BCV prematură sau hiperlipemie familială).

Aceste ghiduri recomandă o abordare sistematică a cuantificării riscului CV, având ca țintă populațiile cu probabilitate mare de risc CV înalt.

Recomandări pentru estimarea riscului cardiovascular
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Estimarea sistematică a riscului CV este recomandată pacienților cu risc CV crescut, de ex. în cazul celor cu istoric familial de BCV la vârstă prematură, hiperlipemie familială, factori de risc CV majori (fumat, valori tensionale mari, DZ sau valori crescute ale lipidelor serice) sau celor cu comorbidități ce cresc riscul CV.	I	C
Se recomandă estimarea repetată a riscului CV la 5 ani, și chiar mai frecvent la indivizii cu risc la limită pentru inițierea tratamentului.	I	C
Estimarea sistematică a riscului CV poate fi considerată la bărbații >40 de ani și la femeile >50 de ani sau post-menopauză fără factori de risc CV cunoscuți.	IIb	C
Estimarea sistematică a riscului CV la bărbații <40 de ani și la femeile <50 de ani fără factori de risc CV cunoscuți, nu este recomandată.	III	C
CV=cardiovascular; BCV=boală cardiovasculară; DZ=diabet zaharat. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

2.2 Cum se estimează riscul cardiovascular total?

• Este esențial pentru clinicieni să fie capabili să estimeze riscul CV rapid și cu acuratețe bună. Pentru aceasta a fost realizată o diagramă de risc, utilizată în ghidurile din 1994: diagrama pentru Estimarea Sistematică a Riscului Coronarian (SCORE). www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts sau www.heartscore.org
• La persoanele aparent sănătoase, riscul CV general este rezultatul unor multipli factori de risc interacționali. Aceasta este baza abordării riscului CV total în vederea prevenției.
• Diagramele SCORE, care estimează riscul la 10 ani de BCV primară fatală, sunt recomandate pentru estimarea riscului și poate îndruma deciziile terapeutice, respectiv poate ajuta la evitarea tratamentului insuficient sau excedent. Alte sisteme validate de estimare a riscului sunt alternative utile ale SCORE.
• Tratarea riscului total permite flexibilitate; dacă idealul nu poate fi atins cu un factor de risc, incercările insistente în abordarea altori factori de risc poate reduce în continuare riscul CV.

Recomandări pentru estimarea riscului cardiovascular
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Estimarea riscului CV total, utilizând un sistem de estimare cum este SCORE, este recomandată adulților >40 de ani, cu excepția celor încadrați automat în categoria de risc înalt sau foarte înalt, bazat pe prezența documentată a BCV, DZ (>40 de ani), boală renală sau un singur factor de risc înalt crescut (Tabel Categorii de risc).	I	C
CV=cardiovascular; DZ=diabet zaharat; SCORE=Estimarea Sistematică a Riscului Coronarian. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

2.2.1 Estimarea riscului folosind diagramele SCORE

• Diagramele SCORE se utilizează pentru persoanele aparent sănătoase, fără evidență de BCV preexistentă sau de risc foarte înalt și înalt, care necesită deja măsuri intensive de abordare a riscului (vezi Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut).
• Utilizarea diagramei de risc scăzut este recomandată pentru regiunile la risc scăzut, iar diagramele de risc înalt pentru celelalte țări Europene și Mediteraneene.
• Pentru a estima riscul de deces de cauză CV la 10 ani al unui individ, se identifică tabelul corespunzător sexului, vârstei (cea mai apropiată valoare) și a statusului de fumător/nefumător. În tabel se va căuta căsuța cea mai apropiată valorilor tensionale ale individului, respectiv valorilor colesterolului total. Riscul se aproximează în sus, luând în considerare faptul că acesta va fi mai mare odată cu apropierea de categoria următoare de vârstă.
• Intensitatea măsurilor trebuie să crească odată cu creșterea riscului. Rezultatele intervențiilor asupra probabilității absolute de apariție a evenimentelor CV crește odată cu valoarea riscului; numărul de indivizi de tratat pentru a preveni un eveniment scade odată cu creșterea riscului.
• Indivizi cu risc scăzut până la moderat (SCORE<5%): sfaturi pentru modificarea stilului de viață pentru a menține un status al riscului scăzut până la moderat.
• Indivizi cu risc înalt (SCORE ≥5 și <10%): măsuri intense pentru modificarea silului de viață, însă pot fi candidați pentru tratament medicamentos.
• Indivizi cu risc foarte înalt (SCORE ≥10%): tratamentul medicamentos este mai frecvent necesar.

Utilizarea diagramelor de risc se realizează având cunoștință de următoarele aspecte:

• Diagramele ajută la estimarea riscului, însă trebuiesc interpretate în lumina cunoștințelor clinicianului si a experienței acestuia, și considerând factorii care pot modifica riscul calculat (vezi mai jos).
• Riscul relativ poate fi crescut la pacienții tineri, chiar dacă riscul absolut la 10 ani este scăzut, deoarece evenimentele apar de obicei mai târziu, pe parcursul vieții. Diagrama de risc relativ sau estimarea vârstei la risc poate fi utilă în identificarea și consilierea acestor personane (vezi mai jos).
• La persoanele peste 60 de ani, limitele trebuiesc interpretate mai lejer, întrucât riscului specific vârstei este în mod natural în jurul acestor valori, chiar și atunci când alti factori de risc CV au valori “normale”. În mod particular, inițierea nediscriminatorie a tratamentului medicamentos la toți vârstnicii cu risc mai mare de limita de 10% trebuie descurajat.
• Riscul mai mic la femei este explicat de un decalaj de 10 ani-riscul unui bărbat de 60 de ani este similar cu al unei femei de 50 de ani. În cele din urmă, decesul prin BCV este mai frecvent la femei decât la bărbați.
• Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, luând în considerare intervalul de timp până la reducerea riscului și faptul că rezultatele studiilor randomizate oferă o estimare mai bună a beneficiilor în urma intervențiilor. În cazul celor care sistează consumul de tutun, în general riscul se înjumătățește.

Diagrama SCORE 1: Rriscul de boală cardiovasculară fatală la 10 ani la populația tărilor cu risc cardiovascular (foarte) înalt, evaluat în funcție de următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, tensiune arterial sistolică, cholesterol total.

Țările cu risc înalt sau foarte înalt sunt: Albania, Algeria, Armenia, Azerbijan, Belarus, Bosnia și Herțegovina, Bulgaria, Croația, Republica Cehă, Estonia, Egipt, Georgia, Ungaria, Kazahstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova, Muntenegru, Maroc, Polonia, România, Rusia, Serbia, Slovacia, Siria,Tajikistan, Tunisia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan.

Diagrama SCORE 2: Riscul de boală cardiovasculară fatală la 10 ani la populația tărilor cu risc cardiovascular scăzut, evaluat în funcție de următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, tensiune arterial sistolică, cholesterol total.

Țările cu risc scăzut sunt: Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Franța, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Sloveia, Spania, Suedia, Elveția și Marea Britanie.

Diagrama riscului relativ derivate din SCORE:

Poate fi utilizat în cazul pacienților tineri cu risc absolut scăzut, pentru a demonstra că riscul relativ poate fi de câteva ori mai mare față de ceilalți membri ai grupului de vârstă. Acest lucru poate fi de ajutor în comunicarea modificărilor stilului de viață care poate reduce substanțial riscul relativ, respectiv reducerea progresiei riscului odată cu vârsta.

Conversia colesterolului: mmol/l în mg/dl: 8=310, 7=270, 6=230, 5=190, 4=155.

Diagrama SCORE 3: Vârsta de risc

Vârsta de risc a unei persoane cu multipli factori de risc este aceeași cu a unei persoane fără factori de risc, așa cum se demonstrează mai jos. Poate fi de ajutor în motivarea modificărilor factorilor de risc pentru a reduce vârsta de risc.

2.2.2 Categorii de risc: priorități

Categorii de risc
Risc foarte înalt	Indivizi cu cel puțin una din următoarele: BCV documentată clinic sau imagistic inechivoc. BCV documentată clinic include IMA anterior, SCA, revascularizare coronariană și alte procedure de revascularizare arterial, AVC și AIT, anevrism aortic și BAP. BCV documentată imagistic include plăci semnificative la coronarografie sau ultrasonografia arterelor carotide. NU include modificări ale unor parametric ca îngroșarea peretelui (intimă-medie) ale arterelor carotide. DZ cu afectare de organ țintă cum ar fi proteinuria sau cu un factor de risc major, cum ar fi fumatul, hipercolesterolemia marcată sau hipertensiunea importantă. BRC severă (RFGe<30 mL/min/1,73 m2) SCORE ≥10%.
Risc înalt	Indivizi cu: Nivel marcat crescut al unui factor de risc, în mod particular valorile colesterolului >8 mmol/L (>310mg/dL) (de ex. în hipercolesterolemia familială) sau TA ≥180/110 mmHg Cei mai mulți indivizi cu DZ (cu excepția celor tineri, cu DZ tip 1 și fără factori de risc major, care pot avea un risc scăzut sau moderat) BRC moderată (RFGe =30-59 mL/min/1,73 m2) SCORE ≥5% și <10%
Risc moderat	SCORE ≥1% și ≤5% la 10 ani. Mulți indivizi de vârstă medie sunt încadrați în această categorie.
Risc scăzut	SCORE<1%
BCV=boală cardiovasculară; IMA=infarct miocardic acut; SCA=sindrom coronarian acut; AVC=accident vascular cerebral; AIT=accident ischemic tranzitor; BAP=boală arterială periferică; DZ=diabet zaharat; BRC=boală renală cronică; RFGe=rata filtrării glomerulare estimată; SCORE=Estimarea Sistematică a Riscului Coronarian.

Indivizii cu cel mai înalt risc beneficiază de cel mai mult în urma măsurilor de prevenție, lucru care ghidează prioritățile.

2.2.3 Modificatori ai riscului cardiovascular total

În afară de factorii de risc CV convenționali majori incluși în diagramele de risc, există și alți factori care ar putea fi relevanți în evaluarea riscului total de BCV.

• Grupul de lucru recomandă evaluarea unui factor de risc adițional dacă un astfel de factor de risc îmbunătățește clasificarea riscului și dacă evaluarea este fezabilă în practica zilnică.
• Exemplele de modificatori ai riscului care sunt potrivite pentru a avea potențial de reclasificare sunt: statusul socio-economic, izolarea socială sau lipsa de sprijin social; istoricul familial de BCV prematură; indicele de masă corporală și obezitatea de tip central; scorul de calciu coronarian evaluat prin tomografie computerizată; determinarea imagistică a prezenței plăcilor aterosclerotice pe arterele carotide; indicele gleznă-braț al presiunii arteriale.
• Reclasificarea are cea mai mare valoare pentru indivizii la care riscul se apropie foarte mult de pragul decizional, cum ar fi riscul SCORE de 5%. La cei cu risc foarte ridicat sau în situații de risc foarte scăzut, impactul factorilor de risc adiționali este puțin probabil să modifice managementul decizional.
• În timp ce prezența unui modificator al riscului poate schimba în sens ascendent riscul individual estimat, absența acestor modificatori ar trebui să conducă la scăderea riscului individual estimat.

2.3 Istoric familial/ (epi)genetic

Recomandări pentru evaluarea istoricului familial/(epi)genetic
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Evaluarea istoricului familial de BVC prematură (definit ca eveniment BCV fatal sau non-fatal sau/și diagnostic stabilit de BCV la rudele de gradul întâi de sex masculin înainte de 55 ani sau de sex feminin înainte de 65 ani) este recomandată ca parte a evaluării riscului cardiovascular.	I	C
Utilizarea generalizată a testelor ADN pentru evaluarea riscului BCV nu este recomandată	III	B
BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.4 Factori psihosociali

• Statusul socio-economic precar, lipsa de sprijin social, stresul la servici și în viața de familie, ostilitatea, depresia, anxietatea și alte tulburări mintale contribuie atât la riscul dezvoltării BCV cât și la înrăutățirea prognosticului unei BCV, absența acestor lucruri fiind asociată cu un risc mai scăzut de a dezvolta BCV și un prognostic mai bun al BCV.
• Factorii de risc psihosociali acționează ca bariere pentru aderența la tratament și eforturile de a îmbunătăți stilul de viață, cât și pentru a promova sănătatea la pacienți și populație.

Recomandări pentru evaluarea factorilor de risc psihosociali
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Evaluarea factorilor de risc psihosociali, folosind interviul clinic sau chestionare standardizate, ar trebui să fie luată în considerare pentru a identifica barierele posibile în schimbarea stilului de viață sau în aderența la medicație a indivizilor cu risc de BCV înalt sau cu BCV dovedită	IIa	B
a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.5 Biomarkeri sanguini sau urinari

• Biomarkerii CV sanguini sau urinari fie nu au valoare, fie au o valoare limitată când sunt adăugați la evaluarea riscului BCV la sistemul SCORE.
• Există dovezi ale erorilor de publicație în domeniul biomarkerilor noi pentru riscul CV, conducând la supraestimarea puterii de asociere și a valorii adăugate potențiale.

Recomandări pentru evaluarea biomarkerilor sanguini și urinari
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Evaluarea de rutină a biomarkerilor sanguini sau urinari nu este recomandată pentru îmbunătățirea stratificării riscului de BCV	III	B
a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.6 Măsurarea afectării vasculare preclinice

• Screeningul de rutină prin mijloace imagistice pentru a prezice viitoarele evenimente CV nu este în general recomandat în practica clinică.
• Unele metode imagistice pot fi luate în considerare ca modificatori ai evaluării riscului CV, de ex. la indivizii cu risc CV calculat bazat pe factorii de risc convenționali majori când acesta se apropie de pragul decizional.

Recomandări pentru cuantificarea afectării vasculare preclinice
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Scorul de calciu al arterelor coronare, poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV.	IIb	B
Detectarea imagistică a plăcilor aterosclerotice pe arterele carotide, poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV	IIb	B
Indicele gleznă-braț poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV	IIb	B
Screeningul carotidian ecografic pentru grosimea intimă-medie pentru evaluarea riscului CV nu este recomandat	III	A
BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.7 Condiții clinice care influențează riscul de boală cardiovasculară

Gripa

• Există o asociere între infecțiile acute de căi respiratorii, în special cele care au loc la momentul de vârf al circulației virusurilor gripale și IMA.

Recomandări pentru vaccinarea antigripală
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Vaccinarea antigripală anuală poate fi luată în considerare la pacienții cu BCV stabilă.	IIb	C
a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

Pacienții tratați pentru cancer

• Pacienții care supraviețuiesc unui cancer după tratament chimioterapic sau radioterapic au risc crescut de BCV.
• Incidența crescută de BCV este corelată cu (asocierea de) tratamente administrate și dozele administrate.
• Prezența factorilor de risc CV tradiționali la pacienții cu cancer crește în plus riscul CV.

Recomandări pentru pacienții tratați pentru cancer
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Protecția cardiovascularăc la pacienții cu risc înalt care primesc chimioterapice de tip Id ar trebui să fie luată în considerare pentru prevenirea disfuncție de VS.	IIa	B
Optimizarea profilului de risc CV ar trebui să fie luată în considerare la pacienții tratați pentru cancer.	IIa	C
CV=cardiovascular; VS=ventricul stâng. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență; c De ex. tratamente profilactice, incluzând betablocante, antagoniști ai receptorilor pentru angiotensină, dexrazozane și statină; d Pacienții cu risc înalt sunt în principal acei indivizi care primesc doze cumulative mari de chimioterapice de tip I și/sau tratament combinat cu alți agenți chimioterapici sau radioterapie și/sau cu factori de risc CV necontrolați. Chimioterapicele de tip I induc efecte cardiotoxice ireversibile: antraciclinele sunt prototipul agenților de tip I.

Bolile autoimune

• Artrita reumatoidă (AR) crește riscul CV independent de factorii de risc tradiționali, cu un risc relativ de 1,4 și 1,5 la bărbați și femei, respectiv.
• Există dovezi care susțin că alte boli autoimune, cum ar fi spondilita anchilozantă sau psoriazisul sever precoce, cresc de asemenea riscul CV, cu riscuri relative apropiate de cel pentru AR.
• Analiza post-hoc a două trialuri pentru statine sugerează că reducerea relativă a incidenței BCV in bolile autoimune este comparabilă cu cea observată în alte condiții.

Recomandări pentru bolile autoimune
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Utilizarea unui multiplicator de factori de risc de 1,5 pentru riscul CV în artrita reumatoidă ar trebui luat în considerare, în mod particular dacă boala prezintă activitate înaltă.	IIa	B
Utilizarea unui multiplicator de risc de 1,5 pentru riscul CV în bolile inflamatorii imune altele decât artrita reumatoidă poate fi luată în considerare cu un bias de la pacient la pacient, dependent de activitatea/severitatea bolii.	IIb	C
a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

Sindromul de apnee obstructivă de somn

• Există dovezi pentru o relație pozitivă între sindromul de apnee obstructivă de somn și hipertensiune, BAC, fibrilație atrială, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă.

Disfuncția erectilă

• Disfuncția erectilă (DE) este asociată cu evenimente CV viitoare la bărbații fără sau cu BCV stabilă.

Recomandări pentru disfuncția erectilă
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Evaluarea riscului CV și a semnelor sau simptomelor de BCV la bărbații cu DE ar trebui luată în considerare	IIa	C
BCV=boală cardiovasculară DE=disfuncție erectilă. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.8 Grupuri relevante

2.8.1 Indivizi <50 ani

• Unele persoane sub 50 ani cu un risc absolut de BCV scăzut au un risc relativ sau risc CV pe toată durata vieții crescut și ar trebui să li se ofere cel puțin sfat cu privire la stilul de viață.
• Unele persoane mai tinere vor avea un singur factor de risc CV ridicat, care prin el însuși, justifică intervenția, cum ar fi nivelul de colesterol >8 mmol/L sau TA de 180/110 mmHg sau mai mult.
• Cel mai important grup de persoane sub 50 ani care trebuie identificat sunt cei cu istoric familial de BCV prematură care ar trebui testați pentru hipercolesterolemie familială și tratați în consecință.

Recomandări pentru indivizii <50 ani
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă screeningul tuturor indivizilor sub 50 ani cu istoric familial de BCV prematură la rudele de gradul întâi (sub 55 ani la sexul masculin, sub 65 ani la sexul feminin) pentru hipercolesterolemia familială, folosind un scor clinic validat	I	B
a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

2.8.2 Vârstnicii

• Vârsta este elementul principal al riscului cardiovascular și cei mai mulți indivizi au deja un risc (foarte) înalt la vârsta de 65 ani.
• În special la bătrânii bătrâni, managementul riscului CV este controversat. Astfel recomandarea controlului factorilor de risc la vârstnici ar trebui să fie urmărit cu atenție și simț practic, efectele adverse ar trebui monitorizate cu grijă și tratamentul ar trebui reconsiderat periodic.
• Discuția cu pacientul cu privire la calitatea vieții și viața potențial dobândită, cât și cea privind dilemele etice de abordare a riscului dobândit cu înaintarea în vârstă, încărcătura totală a tratamentului cu medicamente și incertitudinile inevitabile ale beneficiului.

2.8.3 Condiții specifice sexului feminin

• Câteva complicații obstetrice, în particular pre-eclampsia și hipertensiunea indusă de sarcină sunt asociate cu un risc mai înalt de BCV mai târziu în cursul vieții. Acest risc mai înalt este explicat, cel puțin parțial, de hipertensiune și DZ.

Recomandări pentru condiții specifice sexului feminin
Recomandări	Clasaa	Nivelb
La femeile cu istoric de pre-eclampsie și/sau hipertensiune indusă de sarcină, screeningul periodic al hipertensiunii și al DZ ar trebui luat în considerare	IIa	B
La femeile cu un istoric de sindrom al ovarelor polichistice sau DZ gestațional, screeningul periodic al DZ ar trebui luat în considerare.	IIa	B
La femeile cu istoric de naștere prematură, screeningul periodic al hipertensiunii și DZ ar trebui luat în considerare	IIb	B
DZ=diabet zaharat. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență/

2.8.4 Minorități etnice

• Riscul de BCV variază considerabil între grupările de imigranți. Sud asiaticii și cei din Africa sub-Sahariană au un risc mai înalt în timp ce chinezii și cei din America de Sud au un risc mai scăzut.
• Sud asiaticii sunt caracterizați de o prevalență ridicată și management inadecvat al DZ.
• Ecuațiile de estimarea actuală a riscului nu furnizează estimări adecvate pentru riscul de BCV la minoritățile etnice.

Recomandări pentru minoritățile etnice
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Etnia ar trebui luată în considerare în evaluarea riscului de BCV	IIa	A
BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

3A. Intervenția asupra factorilor de risc la nivel individual

3A.1 Modificarea comportamentului

• Metodele cognitiv-comportamentale sunt eficiente în sprijinirea persoanelor pentru a adopta un stil de viață sănătos.

Recomandări pentru a facilita schimbările de comportament
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Strategii stabilite cognitiv comportamentale (ex. interviu motivațional) sunt recomandate pentru a facilita schimbarea stilului de viață.	I	A
Implicarea multidisciplinară a profesioniștilor în domeniul sănătății (ex. asistenți, dieteticieni, psihologi) este recomandată.	I	A
La indivizii cu risc înalt de BCV, intervențiile multimodale care integrează resursele medicale cu educația asupra stilului de viață sănătos, activitatea fizică, controlul stresului și sfatul cu privire la factorii de risc psihosociali, sunt recomandate	I	A
BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

3A.2 Factori psihosociali

• Tratamentul factorilor de risc psihosociali poate contracara stresul psihosocial, depresia și anxietatea, facilitând astfel schimbările comportamentale, calitatea vieții și prognosticul.

Recomandările pentru factorii psihosociali
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Intervențiile comportamentale multimodale, integrând educația sanitară, activitatea fizică și terapia psihosocială, pentru factorii de risc psihosociali și pentru a face față bolii sunt recomandate la pacienții cu BCV stabilă și simptome psihosociale pentru a îmbunătăți sănătatea psihosocială.	I	A
Îndrumarea la psihoterapie, medicație sau îngrijire cooperantă ar trebui luate în considerare în caz de simptome semnificative clinic de depresie, anxietate sau ostilitate.	IIa	A
Tratamentul factorilor de risc psihosociali cu scopul de a preveni BCI ar trebui să fie luat în considerare când factorul de risc însuși este o tulburare diagnosticabilă (ex. depresia) sau când factorul agravează factorii de risc clasici.	IIa	B
BCI=boala cardiacă ischemică; BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

3A.3 Comportamentul sedentar și activitatea fizică

• Activitatea fizică regulată (AF) reprezintă modalitatea de prevenție CV principală; participarea reduce mortalitatea de orice cauză și cea CV.
• AF îmbunătățește condiția fizică și sporește sănătatea mintală.
• Subiecții sedentari ar trebui încurajați să înceapă AF aerobică de intensitate ușoară.

Recomandări pentru activitatea fizică
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă adulților sănătoși de toate vârstele să efectueze cel puțin 150 minute pe săptămână de activitate de intensitate moderată sau 75 minute pe săptămână de activitate aerobică de intensitate energică sau un echivalent de combinație între acestea	I	A
Pentru beneficii adiționale la adulții sănătoși, o creștere progresivă a AF aerobice la 300 minute pe săptămână de intensitate moderată sau 150 minute pe săptămână de AF aerobică de intensitate energică sau un echivalent de combinație dintre acestea este recomandată	I	A
Evaluarea regulată și sfătuirea asupra AF sunt recomandate pentru a promova implicare și, dacă este necesar, pentru a sprijini o creștere a volumului de AF în timp.c	I	B
AF este recomandată indivizilor cu risc scăzut fără evaluare suplimentară	I	C
Sesiuni multiple de AF ar trebui luate în considerare, fiecare de durată ≥ 10 minute și uniform distribuite de-a lungul săptămânii, adică în 4-5 zile pe săptămână și de preferat în fiecare zi din săptămână.	IIa	B
Evaluarea clinică, inclusiv testul de efort, ar trebui luat în considerare pentru persoanele sedentare cu factori de risc CV care intenționează să se angajeze în AF energică sau sport.	IIa	C
CV=cardiovascular; AF=activitate fizică. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență; c Volumul este doza totală săptămânală de activitate fizică.

3A.4 Intervenția asupra fumatului

• Renunțarea la fumat este cea mai eficientă strategie din punct de vedere al costului pentru prevenirea BCV.
• Există un argument puternic bazat pe dovezi pentru: intervenții scurte cu sfătuirea pentru renunțarea la fumat, terapie de înlocuire pentru toate tipurile de nicotină (TÎN), bupropion, varenicline, cu eficiență mai mare a medicației combinate, exceptând TÎN plus vareniclină; cele mai eficiente sunt intervențiile scurte plus asistență cu renunțarea de a utiliza terapie medicamentoasă și urmărirea pentru susținere.
• Țigările electronice (e-cigarettes) pot fi de ajutor în întreruperea fumatului, dar ar trebui să fie supuse acelorași restricții de piață precum țigările.
• Fumatul pasiv secundar prezintă riscuri semnificative, cu necesitatea de a-i proteja pe nefumători.

Recomandări pentru strategii de intervenție asupra fumatului
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă să se identifice fumătorii și să fie sfătuiți în mod repetat de a renunța, cu oferirea ajutorului, prin folosirea urmăririi pentru susținere, terapiilor de înlocuire a nicotinei, vareniclinei și bupropionului individual sau în combinație	I	A
Se recomandă să se renunțe la fumatul de tutun sau produse etnobotanice, deoarece acestea sunt cauze puternice și independente de BCV	I	B
Se recomandă să se evite fumatul pasiv.	I	B
BCV=boala cardiovascular; AF=activitate fizică. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență; c Volumul este doza totală săptămânală de activitate fizică.

Cei cinci ”AS” ai strategiei de renunțare la fumat în practica de rutină
A-ASK (ÎNTREABĂ):	Întrebați sistematic despre statusul de fumător cu fiecare ocazie.
A-ADVISE (SFĂTUIEȘTE):	Sfătuiți în mod clar pe toți fumătorii să renunțe.
A-ASSESS (EVALUEAZĂ):	Determinați gradul personal de dependență și disponibilitatea de a renunța.
A-ASSIST (AJUTĂ):	Cădeți de acord cu privire la o strategie de renunțare la fumat, incluzând stabilirea unei date a renunțării, sfat comportamental și sprijin farmacologic.
A-ARRANGE (PLANIFICĂ):	Planificați un orar pentru urmărire.

3A.5 Nutriția și greutatea corporală

• Obiceiurile în dietă influențează riscul de BCV și alte boli cronice cum ar fi cancerul
• Aportul energetic ar trebui să fie limitat la cantitatea de energie necesară pentru a menține (ori a obține) o greutate normală , aceasta este, un IMC>20,0 și <25,0 kg/m².
• În general, când sunt urmate regulile unei diete sănătoase, nu este nevoie de niciun supliment alimentar.
• Atât supraponderea, cât și obezitatea sunt asociate cu o creștere a riscului de deces prin BCV și de orice cauză. Mortalitatea de orice cauză este redusă când IMC este de 20-25 kg/m² (la cei <60 ani); reducerea în plus a greutății nu poate fi considerată protectivă împotriva BCV.
• Greutatea sănătoasă la vârstnici este mai mare decât la cei tineri sau de vârstă medie.
• Obținerea și menținerea unui greutăți normale are un efect favorabil asupra factorilor de risc metabolic (TA, lipide serice, testul de toleranță la glucoză) și scade riscul CV.

Recomandări cu privire la nutriție
Recomandări	Clasaa	Nivelb
O dietă sănătoasă este recomandată ca un punct forte al prevenției BCV la toți indivizii.	I	B
Este recomandat ca subiecții cu greutate normalăc să își mențină greutatea. Este recomandat ca persoanele supraponderale sau obeze să atingă o greutate normală (sau să țintească pentru scăderea în greutate) pentru scăderea TA, dislipidemiei și riscului de a dezvolta DZ tip 2 și astfel să îmbunătățească profilul de risc CV.	I	A
BCV=boală cardiovasculară. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență; c IMC 20-25 kg/m2. Există dovezi că greutatea optimă la vârstnici este mai mare decât cea a tinerilor sau a persoanelor de vârstă medie.

Caracteristicile dietei sănătoase

Acizii grași saturați în cantitate <10% din aportul total energetic, prin înlocuirea cu acizi grași polinesaturați.

Acizii grași trans nesaturați: cât mai puțin posibil, de preferat fără aport din hrana procesată și <1% din aportul total energetic din cei de origine naturală.

<5 g sare pe zi.

30-45 g fibre pe zi, de preferat din produsele din grâu integral.

≥200 g de fructe pe zi (2-3 porții)

≥200 g legume pe zi (2-3 porții)

Pește de 1-2 ori pe săptămână, dintre care o dată să fie pește uleios.

30 grame nuci nesărate pe zi.

Consumul de băuturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) la bărbați și 1 pahar pe zi (10 g alcool) la femei.

Consumul băuturilor răcoritoare îndulcite cu zahăr și băuturilor alcoolice trebuie descurajat.

3A.6 Controlul lipidelor

• Lipoproteina cu densitate joasă (LDL-C) este ținta principală. Nivele crescute de LDL-C în plasmă sunt cauza aterosclerozei. Scăderea LDL-C reduce evenimentele CV.
• Ca alternativă la LDL-C, non-HDL-C (care nu necesită post alimentar) poate fi considerat ca țintă (vezi Tabelul despre principalele ținte ale factorilor de risc, pagina 5)
• HDL-C scăzut este asociat cu creșterea riscului CV, dar metodele de creștere a HDL-C nu au fost asociate cu scăderea riscului CV.
• Stilul de viață și schimbările în dietă sunt recomandate tuturor.
• Riscul CV total ar trebui să ghideze intensitatea intervenției.

Strategii posibile de intervenție în funcție de riscului total CV și nivelul de LDL-C
Riscul CV total (SCORE) %	Nivelul LDL-C
	<70 mg/dl <1,8 mmol/l	între 70 și <100 mg/dl între 1,8 și <2,6 mmol/l	între 100 și <155 mg/dl între 2,6 și <4 mmol/l	între 155 și <190 mg/dl între 4,0 și <4,9 mmol/l	≥190 mg/dl ≥4,9 mmol/l
<1	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat
Clasaa/Nivelb	I/C	I/C	I/C	I/C	IIa/A
≥1 până la <5	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat
Clasaa/Nivelb	I/C	I/C	IIa/A	IIa/A	I/A
≥5 până la <10, sau risc înalt	Sfătuire asupra stilului de viață	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos pentru majoritatea	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos
Clasaa/Nivelb	IIa/A	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A
≥10 sau risc foarte înalt	Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare tratamentul medicamentos	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent	Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent
Clasaa/Nivelb	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A	I/A
CV=cardiovascular; LDL-C=colesterol lipoproteina cu greutate moleculară joasă; SCORE=Estimarea Sistematica a Riscului Coronarian. a Clasă de recomandări; b Nivel de evidență.

Sfaturile cu privire la utilizarea tratamentului medicamentos trebuie interpretate în lumina judecății și cunoștinței medicului cu privire la pacientul său individual. Remarcați faptul că stratificarea riscului nu se aplică în hipercolesterolemia familială, unde tratamentul medicamentos este recomandat și că, în acest tabel, tratamentul medicamentos poate fi considerat ca reducând riscul mai mult decât pragul tratamentului generic indicat mai sus. Astfel, tratamentul poate fi considerat ocazional la pacienții cu risc individual moderat (1-5%), având în vedere că pacienții sunt bine informați despre reducerea limitată a riscului absolut și de numărul mare necesar a fi tratat. La cei cu risc înalt (5-10%), terapia medicamentoasă este asociată cu beneficii oarecum mai mari și ar trebui cel puțin să fie luată în considerare. Terapia medicamentoasă este recomandată cu tărie celor cu risc foarte înalt (≥10%). Dacă linia de referință pentru LDL-C este la această categorie deja sub nivelul țintă de 1,8 mmol/l, beneficiul inițierii terapiei cu statină este mai puțin sigur, dar poate fi încă prezent.

3A.7 Diabetul zaharat

3A.7.1 Diabetul de tip 2

• Dovezile recente indică o reducere considerabilă a mortalității BCV la pacienții diabetici prin îmbunătățirea managementului factorilor de risc, deși creșterea prevalenței diabetului zaharat în lume va crea provocări majore. Ar trebui să se ia mai multe măsuri pentru prevenirea diabetului. Abordarea multidisciplinară este foarte importantă.
• Un rol central ar trebui să-l aibă managementul stilului de viață pentru controlul presiunii arteriale crescute și al greutății prin schimbări susținute în dietă.
• Managementul intensiv al hiperglicemiei reduce riscul complicațiilor microvasculare și, într-o mai mică măsură, riscul de BCV. În orice caz, țintele ar trebui să fie scăzute la cei mai în vârstă, fragili, cei cu diabet de mai mult timp sau la cei cu BCV preexistentă.
• Tratamentul intensiv al TA la pacienții cu diabet zaharat, cu TAs țintă de 140mmHg, reduce riscul de complicații macrovasculare si microvasculare. O țintă mai scăzută a TAs de 130mmHg reduce riscul de AVC, retinopatie si albuminurie si ar trebui aplicată la pacienții selectați.
• Scăderea lipidelor este un mecanism cheie pentru scăderea riscului de BCV, atât la pacienții cu DZ tip 1 cât si la cei cu DZ tip 2. Toți pacienții cu vârstă peste 40 ani, precum si pacienții mai tineri cu risc crescut au recomandare de statină ca prima linie de tratament.
• La pacientii cu DZ cu BCV preexistentă, folosirea unui inhibitor de co-transportor sodiu-glucoza-2 (SGLT2) a ameliorat substanțial BCV si mortalitatea totală, precum și spitalizările pentru insuficiența cardiacă fără efecte majore adverse. Inhibitorii SGLT2 ar trebui luați în considerare devreme in cursul managementului diabetului la astfel de pacienți.

3A.7.2 Diabetul de tip 1

• Riscul de BCV si de mortalitate a scăzut la pacienții cu diabet de tip 1, dar rămâne inacceptabil de ridicat la cei cu control glicemic slab sau cu dovezi de boală renală.
• Managementul intensiv al hiperglicemiei în diabet reduce riscul de complicații macrovasculare și mortalitate prematură. Este recomandată o HbA1c țintă de 6,5-7,5% (48-58 mmol/mol).
• TA țintă pentru majoritatea pacienților cu diabet tip 1 este de 130/80 mmHg.
• Agenții hipolipemianți axați pe reducerea LDL-C ar trebui recomandați majorității pacientilor cu vârsta peste 40 ani si celor mai tineri de atât cu evidențe de nefropatie sau cu factori de risc multipli.

Recomandări pentru managementul diabetului
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Sunt recomandate schimbări ale stilului de viață incluzând renunțarea la fumat, dieta saracă în grăsimi și bogată în fibre, acitvitate fizică aerobică.	I	A
Se recomandă reducerea aportului energetic pentru a ajuta la atingerea unei greutăți mai scăzute sau pentru a preveni creșterea în greutate.	I	B
Pentru reducerea riscului de BCV si complicații microvasculare în diabet este recomandată o HbA1c țintă <7% (<53mmol/mol) pentru mjoritatea adulților (exceptând gravidele) care au diabet zaharat tip 1 sau 2.	I	A
Pentru pacienții cu DZ de mai mult timp, mai în vârstă, fragili sau cei cu BCV preexistentă ar trebui considerate ținte mai putin stricte pentru HbA1c	IIa	B
O HbA1c țintă <6.5% (<48mmol/mol) ar trebui considerată la momentul diagosticului sau devreme in cursul DZ de tip 2 la pacienții care nu sunt fragili si nu au BCV.	IIa	B
La screening-ul pentru DZ, la pacienții cu sau fără BCV, evaluarea HbA1c sau glucoza a jeun ar trebui luată în considerare. Un test de toleranță la glucoza oral poate fi efectuat atunci când încă există dubii.	IIa	A
Metformin este recomandat ca primă linie de tratament după evaluarea funcției renale, dacă este tolerat și nu este contraindicat.	I	B
Evitarea hipoglicemiei si a creșterii excesive în greutate ar trebui luată în considerare, iar abordarea individuală (atât în ceea ce privește țintele terapeutice cât și alegerea medicamentelor) ar trebui luată in considerare la pacienții cu boală avansată.	IIa	B
La pacienții cu DZ tip 2 si BCV, utilizarea unui inhibitor SGLT2 ar trebui luată în considerare devreme în cursul bolii pentru prevenirea mortalității totale si cardiovasculare.	IIa	B
Agenții hipolipemianți (în principal statine) sunt recomandați pentru a reduce riscul CV la toți pacienții cu DZ tip 2 sau tip 1 cu vârstă peste 40 ani.	I	A
Agenții hipolipemianți (în principal statine) pot fi luați în considerare și la persoanele cu vârsta sub 40 ani dacă acestea se află la risc semnificativ înalt, bazat pe prezența complicațiilor microvasculare sau a multiplilor factori de risc CV.	IIb	A
La pacienții cu DZ cu risc foarte înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut), este recomandat un LDL-C țintă <1,8 mmol/L (<70mg/dL) sau o reducere cu cel puțin 50% dacă LDL-C de bază este între 1,8 si 3,5 mmol/L (70 și 135 mg/dL). La pacienții cu DZ cu risc înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut), este recomandat un LDL-C țintă <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) sau o reducere cu cel puțin 50% dacă LDL-C de bază este între 2,6 și 5,2 mmol/L (100 si 200 mg/dL).	I	B
Țintele TA în DZ tip 2 sunt în general recomandate să fie <140/85 mmHg, dar o țintă mai mică de <130/80 mmHg este recomandată pentru anumiți pacienți (ex. pacienți mai tineri cu risc crescut pentru complicații specifice) pentru un câștig asupra riscului de AVC, retinopatie și albuminurie. Un blocant al sistemului renină-angiotensină-aldosteron este recomandat pentru tratamentul HTA în DZ, în special în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei. TA țintă recomandată la pacienții cu DZ tip 1 este <130/80mmHg.	I	B
Utilizarea medicamentelor care cresc HDL-C pentru prevenirea BCV în DZ tip 2 nu este recomandată	III	A
Tratamentul antiagregant plachetar (ex. Aspirina) nu este recomandat persoanelor cu DZ care nu au BCV	III	A
TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; BCV=boală cardiovasculară; DZ=diabet zaharat; HbA1c=hemoglobina glicată; HDL-C=colesterol cu densitate mare de lipoproteine; LDL-C=cholesterol cu densitate mică de lipoproteine; SGLT2=co-transportor 2 sodiu-glucoză. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență; c Non-HDL-C este o țintă alternativă rezonabilă și practică, deoarece nu necesită dozarea a jeun. Țintele secundare de Non- HDL-C <2,6 și <3,4 mmol/L (<100 și <130 mg/dL) sunt recomandate pentru pacienții cu risc foarte înalt, respectiv înalt.

3A.8 Hipertensiunea

• TA crescută este un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare si cerebrovasculare.
• Decizia de a începe tratamentul pentru scăderea TA depinde de nivelul TA si de riscul CV total.
• Beneficiile tratamentului sunt date în principal de reducerea TA per se, nu de tipul de medicament.
• La cei mai multi pacienți este necesar tratamentul combinat pentru controlul TA.

Recomandări pentru managementul hipertensiunii
Recomandări	Clasa	Nivel
Măsuri în stilul de viață, cum ar fi controlul greutății, creșterea activității fizice, consumul moderat de alcool, restricție de sare si creșterea consumului de fructe și legume și de produse lactate cu conținut scăzut de grasimi sunt recomandate pentru toti pacientii cu hipertensiune și pentru persoanele cu TA la limita superioară a normalului.	I	A
Toate clasele principale de antihipertensive (diuretice, IECA, blocanți de calciu, sartani si betablocante) nu diferă semnificativ în ceea ce privește eficacitatea lor în scăderea TA, prin urmare toate sunt recomandate.	I	A
La subiecții asimptomatici cu hipertensiune, dar fără boală cardiovasculară, boala renală cronică si diabet, stratificarea riscului CV folosind modelul SCORE este recomandată.	I	B
Tratamentul medicamentos este recomandat la pacienții cu hipertensiune grad 3 indiferent de riscul CV, precum și la pacienții cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc CV foarte înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut)	I	B
Tratamentul medicamentos ar trebui luat în considerare la pacienții cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc CV înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut)	IIa	B
La pacienții cu risc CV scăzut până la moderat si cu hipertensiune grad 1 sau 2, este recomandat a se lua măsuri privind modificarea stilului de viață.	I	B
La pacienții cu risc CV scăzut până la moderat și cu hipertensiune grad 1 sau 2, dacă măsurile în stilul de viață nu reduc TA, se poate lua în considerare tratamentul medicamentos.	IIb	B
TAS <140 mmHg și TAD <90 mmHg sunt recomandate la toți pacienții hipertensivi tratați, cu vârstă <60 ani.	I	B
La pacienții cu vârsta >60 ani cu TAS ≥160 mmHg este recomandată scăderea TAS între 150 si 140 mmHg.	I	B
La pacienții în formă, cu vârsta <80 ani, o TAS țintă <140 mmHg poate fi luată în considerare dacă tratamentul este bine tolerat. La cațiva dintre acești pacienti, o TAS țintă <120 mmHg poate fi luată în considerare dacă aceștia se afla la risc (foarte) înalt si tolerează mai multe medicamente antihipertensive	IIb	B
La pacienții cu vârstă >80 ani și TAS inițială ≥160 mmHg este recomandată scăderea TAS intre 150 și 140 mmHg, cu condiția ca aceștia să se afle într-o stare fizică si mentală bună.	I	B
La pacienții în vârstă, fragili, ar trebui să se considere cu atentie intensitatea tratamentului (numarul de medicamente antihipertensive) si țintele TA, iar efectele clinice ale tratamentului ar trebui monitorizate cu atenție.	IIa	B
Inițierea terapiei antipertensive cu o combinație de două medicamente poate fi luată în considerare la pacienții cu TA de bază semnificativ crescută sau cu risc CV ridicat. Combinația a două medicamente în doze fixe într-o singură pastilă poate fi luată în considerare deoarece îmbunătățește aderența.	IIb	C
Betablocantele și diureticele tiazidice nu sunt recomandate la pacienții hipertensivi cu multipli factori de risc metabolic, ͨdin cauza riscului crescut de diabet zaharat.	III	B
IECA=inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei; TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; TAS=tensiune arterială sistolică; TAD=tensiune arterială diastolică; SCORE=systematic coronary risk estimation (estimarea sistematică a riscului coronarian). a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență; c Supraponderalitatea, obezitatea, dislipidemie, toleranța la glucoză alterată.

Pragurile tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii cu diferite tipuri de măsurători ale TA
Categorii	TAS (mmHg)	TAD (mmHg)
Cabinet sau clinică	140	90
24 ore	125-130	80
Zi	130-135	85
Noapte	120	70
Acasa	130-135	85
TAS=tensiune arterială sistolică; TAD=tensiune arterială diastolică.

Medicamente de preferat in condiții specific
Condiție	Medicament
Afectare de organ asimtomatică
HVS	IECA, blocant de calciu, sartani
Ateroscleroză asimptomatică	Blocant de calciu, IECA
Microalbuminuria	IECA, sartan
Disfuncție renală	IECA, sartan
Eveniment CV clinic
AVC în antecedente	Orice agent care scade eficient TA
IM în antecedente	Betablocant, IECA, sartan
Angină pectorală	Betablocant, blocant de calciu
Insuficiență cardiacă	Diuretic, betablocant, IECA, sartan, antagonist de receptor mineralocorticoid
Anevrism de aortă	Betablocant
Prevenția fibrilației atriale	De considerat sartan, IECA, betablocanți sau antagonist de receptor mineralocorticoid
Controlul frecvenței în fibrilația atriala	Betablocanți, blocant de calciu non-dihidropiridinic
Boala renală în stadiu terminal/proteinurie	IECA, sartan
Boala arterială periferică	IECA, blocant de calciu
Altele
TAS izolată (la cei mai în vârstă)	Diuretic, blocant de calciu
Diabet zazharat	IECA, sartan
Sarcina	Metildopa, betablocant, blocant de calciu
Negri	Diuretic, blocant de calciu
IEC=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; diuretic=tiazidic sau tiazidic-like; AVC=accident vascular cerebral; TAS=tensiune arterială sistolică; HVS=hipertrofie ventriculară stângă; IM=infarct miocardic.

3A.9 Terapia antiplachetară

Terapia antiplachetară nu este recomandată persoanelor fără BCV din cauza riscului său crescut de hemoragii majore.

Recomandări pentru terapia antiplachetară
Recomandări	Clasa	Nivel
În sindroamele coronariene acute, un inhibitor P2Y12 pentru 12 luni este recomandat împreună cu Aspirina, doar dacă nu există contraindicații, cum ar fi riscul excesiv de sângerare.	I	A
Administrarea de inhibitor P2Y12 pentru o durată scurtă de 3-6 luni după implantarea unui DES poate fi luată în considerare la pacienții cu risc crescut de sângerare.	IIb	A
Administrarea de inhibitor P2Y12 adăugat la Aspirină pe o durată mai mare de 1 an poate fi luată în considerare după evaluarea atentă a riscului ischemic și de sângerare al pacientului.	IIb	A
În faza cronică (>12 luni) după un infarct miocardic, Aspirina este recomandată.	I	A
La pacienții cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic este recomandată prevenția doar cu aspirină, sau dipiridamol cu aspirină, sau doar clopidogrel.	I	A
Prasugrel nu este recomandat la pacienții cu boală coronariană stabilă. Ticagrelor nu este recomandat la pacienții cu boală coronariană stabilă fără un sindrom coronarian acut în antecedente.	III	C
La pacienții cu evenimente cerebrale ischemice non-cardioembolice, anticoagularea nu este recomandată.	III	B
Terapia antiplachetara nu este recomandata la pacientii fara BCV din cauza riscului crescut de sangerari majore	III	B
AVC=accident vascular cerebral; AIT=accident ischemic tranzitor; BCV=boală cardiovasculară; DES=stent farmacologic activ. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

3A.10 Aderența la tratament

Aderența la tratament la indivizii cu risc crescut și la pacienții cu BCV este scăzută.

Recomandări pentru obținerea aderenței la tratament
Recomandări	Clasa	Nivel
Se recomandă simplificarea regimului de tratament până la cel mai jos nivel de acceptabilitate, cu monitorizare repetitivă si feedback. In caz de persistență a non-aderenței, se recomandă sesiuni multiple și intervenții asupra obiceiurilor comportamentale	I	A
Se recomandă evaluarea de către medic a aderenței la tratament și identificarea motivelor de non-aderență în vederea corectării lor.	I	C
Pentru creșterea aderenței la tratament se poate lua în considerare terapia combinată.	IIb	B

3B. Intervenții individualizate pentru patologii specifice

3B.1 Fibrilație atrială

Prezența hipertensiunii la pacienții cu fibrilație atrială dublează riscul complicațiilor cardiovasculare si trebuie tratată în toate stadiile

Recomandări pentru fibrilația atrială
Recomandări	Clasa	Nivel
Se recomandă evaluarea riscului de accident vascular prin scorul CHA2DS2-VASc sau CHADS2 și a riscului de sângerare prin scorul HAS-BLED, si considerarea unei terapie antitrombotice.	I	A
La pacienții cu vârsta ≥ 65 ani sau cu diabet este recomandat screeningul prin palparea pulsului urmat de ECG dacă pulsul este neregulat pentru detectarea fibrilației atriale	I	B
ECG=electrocardiogramă. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență

3B.2 Boala coronariană

Prevenția este crucială pentru prognosticul pe termen scurt și lung în boala coronariană și ar trebui începută cât mai curând posibil, cu o abordare multidimensională care combină fezabilitatea cu eficacitatea. O planificare optimă la momentul externării trebuie luată în considerare.

Recomandări pentru boala coronariană
	Recomandări	Clasa	Nivel
Evaluarea pacientului	Se recomandă obținerea istoricului clinic, incluzând factorii de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene (cum ar fi statusul glicemic) cu reviziuirea evoluției clinice (complicate sau necomplicata) a SCA.	I	A
	Se recomandă examenul fizic.	I	C
	ECG-ul este predictiv pentru riscul imediat: se recomandă obținerea unui ECG cu 12 derivații și interpretarea acestuia de către un medic cu experiență. Se recomandă obținerea încă unui ECG cu 12 derivații în caz de recurență a simptomatologiei sau incertitudine diagnostică.	I	B
	Se recomandă efectuarea derivațiilor ECG suplimentare (V3R, V4R, V7-V9) dacă se suspectează ischemie în evoluție când derivațiile standard sunt neconcluzive.	I	C
	Se recomandă ecocardiografie transtoracica de repaus la toți pacienții pentru: a) excluderea unei cauze alternative de angină; b) tulburările de cinetică regională sugestive pentru boala coronariană; c) măsurarea FEVS; d) evaluarea funcției diastolice	I	B
	Radiografia toracică ar trebui luată în considerare la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă.	IIa	C
	Este recomandată evaluarea aritmiilor (aritmii ventriculare, fibrilație atrială sau alte tahiaritmii supraventriculare, bradicardie, bloc atrioventricular, defecte de conducere intraventriculară)	I	A
	Ar trebui luată în considerare monitorizarea în ambulatoriu a pacienților cu suspiciune de aritmii	IIa	C
	Testarea la efort ar trebui luată în considerare pentru evaluarea eficienței tratamentului medicamentos sau după revascularizare, sau pentru prescrierea exercițiului după controlul simptomelor.	IIa	B
Evaluarea pacientului	Evaluarea capacității de efort și a pragului ischemic ar trebui luată în considerare prin test de efort maximal (ergospirometrie dacă este posibil) în vederea planificării programului de antrenament	IIa	B
	Un test de stres imagistic se recomandă la pacienții cu anomalii pe ECG de repaus care împiedică interpretarea corectă a modificărilor ECG în timpul efortului.	I	B
	Un test de stres imagistic ar trebuit luat în considerare pentru evaluarea funcțională a leziunilor coronarografice intermediare.	IIa	B
Consiliere pentru activitatea fizică	În prezența unei capacități de efort >5 METs la pacienții asimptomatici, este recomandată revenirea la activitatea fizică de rutină; altfel, pacientul ar trebui să rezume activitatea fizică la 50% din capacitatea maximă de efort și să crească progresiv. Activitatea fizică ar trebui să fie o combinație de activități cum ar fi mersul pe jos, urcatul scărilor, mersul pe bicicletă și gimnastica aerobică supervizată medical	I	B
Antrenamentul fizic	La pacienții cu risc scăzut, se recomandă cel puțin 2 ore/saptamană de gimnastică aerobică la 55-70% din sarcina maximă (METs) sau până la o frecvență cardiacă de la debutul simptomelor (≥1500 kcal/saăptămână). La pacienții cu risc moderat-înalt, se recomandă un program individualizat, care începe cu <50% sarcina maximă(METs), exerciții de rezistență cel putin 1 ora/săptămână, 10-15 repetiții per set până la oboseală moderată.	I	B
Consiliere nutrițională	Se recomandă ca aportul caloric să fie echilibrat prin consum de energie (activitate fizică) pentru obținerea și menținerea unui IMC sănătos. Se recomandă o dietă saracă în colesterol si grăsimi saturate.	I	C
Managenentul controlului greutății	Pacienții cu boală coronariană cu greutate normală ar trebui să fie sfătuiți să evite creșterea în greutate. La fiecare vizită a pacientului, se recomandă încurajarea consecventă de control al greutății printr-un echilibru optim între activitatea fizică, aportul caloric și programele comportamentale, atunci cand se indică, pentru obținerea și menținerea unui IMC sănătos. Dacă circumferința taliei este ≥ 80 cm la femei și ≥94 cm la barbate, este recomandat inițierea schimbării stilului de viață și strategii terapeutice cînd este indicat.	I	B
Managementul lipidic	În funcție de profilul lipidic, se recomandă terapie cu statine	I	B
	Se recomandă controlul anual al lipidelor, metabolismului glucozei si a creatininei.	I	C
Monitorizarea TA	Se recomandă o abordare structurată	I	B
Renunțarea la fumat	Se recomandă o abordare structurată	I	B
Managementul psihosocial	Screeningul factorilor de risc psihosocial ar trebui luat în considerare.	IIa	B
	Intervențiile comportamentale multimodale sunt recomandate	I	A
SCA=sindrom coronarian acut; IMC=index de masă corporală; TA=tensiune arterială; ECG=electrocardiogramă; FEVS=fracția de ejecție a ventriculului stâng; MET=echivalent metabolic. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

3B.3 Insuficiența cardiacă cronică

Prevenția BCV la pacienții cu insuficiență cardiacă ar trebui incepută cât mai curând posibil și necesită o tactică integrată multi-factorială.

Recomandări pentru insuficiența cardiacă cronică
	Recomandări	Clasa	Nivel
	Controlul statusului lichidian în cadrul evaluării simptomelor și semnelor este recomandat.	I	B
Evaluarea pacientului	Se recomandă identificarea factorilor precipitanți cardiovasculari și non-cardiovasculari	I	B
	Ecocardiografia transtoracică este metoda de elecție pentru evaluarea funcției miocardice sistolică si diastolică a ambilor ventriculi.	I	A
	ECG cu 12 derivații se recomandă la toți pacienții cu insuficiență cardiacă pentru a determina ritmul cardiac, frecvența cardiacă, morfologia și durata complexului QRS și pentru a detecta alte anomalii relevante. Această informație este necesară pentru planificarea și monitorizarea tratamentului.	I	C
	Urmatoarele teste diagnostice sunt recomandate pentru evaluarea inițială a pacientilor cu insuficiență cardiacă nou diagnosticată pentru a estima eligibilitatea pacientului pentru anumite terapii, detectarea cauzelor reversibile/tratabile de insuficiență cardiacă și a comorbidităților care interferă cu insuficiența cardiacă: teste de sânge (peptide natriuretice, hemoleucogramă – hemoglobină/hematocrit, leucocite si trombocite – potasiu, sodiu, creatinină cu estimarea RFG, proteina C reactivă, acid uric, teste de funcție hepatică, glicemie a jeun, HbA1c, profil lipidic a jeun, TSH, feritină, TSAT, fier/CTLF).	I	B
	Teste de laborator suplimentare ar trebui luate in considerare la pacienții admiși cu insuficiență cardiacă acută pe baza indicațiilor clinice.	IIa	C
	Radiografia toracică se recomandă la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru a detecta/exclude o boală pulmonară sau alte patologii care ar putea contribui la dispnee. Ar putea, de asemenea, să ajute la identificarea congestiei pulmonare/edemului, fiind mai utilă la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă acută.	I	C
	Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibilă) ar trebui luat in considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru prescrierea unui program de antrenament fizic adecvat si pentru a diferenția originea unei dispnei neexplicate.	IIa	C
Evaluarea pacientului	Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibilă) poate fi luat in considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru detectarea ischemiei miocardice reversibile.	IIb	C
	Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibil) este recomandat la pacienții cu insuficiență cardiacă drept parte a evaluării pacienților pentru transplant cardiac sau suport circulator mecanic.	I	C
	Alte teste de diagnostic imagistice si non-imagistice ar trebui luate în considerare în situații clinice selectate.	IIa	B
Se recomandă consiliere în ceea ce privește activitatea fizică.		I	B
Antrenamentul fizic	Se recomandă exercitiul aerobic.	I	A
	Un program de antrenament cu intensitate ridicată poate fi considerat la pacienții selectionați.	IIb	B
	Antrenamentul respirator ar trebui considerat.	IIa	B
	Antrenamentul rezistenței poate fi considerat.	IIb	C
Managementul greutății, cașexiei si al obezității este recomandat.		I	C
Consilierea dietetică/nutritională ar trebui considerată.		IIa	C
Managementul psihosocial	Screeningul psihosocial ar trebui considerat.	IIa	C
	Managementul psihosocial este recomandat.	I	A
Managementul auto-îngrijirii ar trebui considerat.		IIa	B
Ar trebui considerată îngrijire monitorizată la domiciliu.		IIa	B
RFG=rata de filtrare glomerulară; HbA1c=hemoglobina glicată; CTLF=capacitatea totală de legare a fierului; TSAT=saturația transferinei; a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

3B.4 Boala cerebro-vasculară

Managementul riscului cardiovascular la pacienții cu antecedente de AIT sau accident vascular cerebral ischemic este în general comparabil cu cel al pacienților cu alte complicații ischemice ale aterosclerozei. În orice caz, tratamentul poate diferi de la un tip de accident cerebral la altul (accident vascular cerebral ischemic, hemoragie intracerebrală, hemoragie subarahnoidiană sau tromboză de sinus venos cerebral) și în functie de cauză.

Recomandări pentru boala cerebrovasculară
Recomandări	Clasa	Nivel
La pacienții cu AIT sau accident vascular cerebral se recomandă investigarea cauzei evenimentului și instituirea unui program de prevenție a BCV adaptat tipul si cauzei accidentului vascular cerebral (sunt disponibile ghiduri specifice)	I	A
BCV=boală cardiovasculară; AIT=accident ischemic tranzitor. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

3B.5 Boala arterială periferică

• Boala arterială periferică (BAP) este asimptomatică într-o cohortă largă de pacienți.
• Tratamentul preventiv este identic cu tratamentul preventiv coronarian și carotidian, dar lipsesc studiile specifice pentru populația cu BAP și țintele terapeutice specifice.

Recomandări pentru boala arterială periferică
Recomandări	Clasa	Nivel
La toți pacienții cu BAP se recomandă controlul TA la valori sub 140/90mmHg.	I	A
Se recomandă terapia antiplachetară.	I	A
Se recomandă terapia cu statine.	I	A
Tratamentul cu IECA este recomandat tuturor pacienților cu BAP simptomatică cu hipertensiune.	I	A
Exercițiul fizic se recomandă tuturor pacienților cu BAP.	I	A
Se recomandă ca toti pacienți cu BAP care fumează să fie sfătuiți să renunțe la fumat.	I	B
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la pacienții cu BAP simptomatică fără hipertensiune.	IIa	A
Betablocantele ar trebui luate în considerare.	IIa	B
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BAP=boală arterială periferică; TA=tensiune arterială. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

3B.6 Cum se intervine la nivelul populației?

Abordări bazate pe populație în privința dietei

• Măsuri structurale precum reformularea produsului, limitarea promovării și taxe aplicate mâncărurilor nesănătoase, subvenționarea costurilor alimentelor mai sănătoase și etichete cu valori nutriționale pe înțelesul consumatorilor vor îmbunătăți alegerea alimentelor  mai sănătoase.
• Prezența mediilor sănătoase în comunitate, în școli și la locurile de muncă va stimula un stil de viață sănătos

Abordări bazate pe populație în privința dietei
Recomandari		Clasă	Nivel
Restricții și dispoziții guvernamentale	Se recomandă o legislație cu privire la alimente în care să se reducă valoarea calorică, conținutul de sare și de grăsimi săturate, de zahăr (adăugat) în alimente și băuturi și de asemnea de a limita dimensiunile porțiilor.	I	B
	Se recomandă eliminarea grăsimilor trans produse industrial.	I	A
	Se recomanda facilitarea unei politici integrate și coerente și de a promova o dietă sănătoasă pentru a preveni excesul de greutate de către guvernele și consiliile locale, organizațiile non-guvernamentale, industria alimentară, comerțul cu amănuntul, cateringul, școlile, locurile de muncă și a altor părți.	I	C
	Se recomanda crearea unei legislații care să limiteze activitățile de promovare (ex. la TV, pe Internet, pe rețelele de socializare și pe ambalajele produselor) a mâncărurilor care au un conținut ridicat de grăsimi, zahăr și/sau sare, junk food, opțiuni mai puțin sănătoase, băuturi alcoolice și băuturi non-alcoolice bogate în zahăr ce sunt adresate copiilor.	I	C
Media și educație	Reformularea conținutului produselor alimentare, însoțite de campanii de informare educaționale ar trebui să fie luate în considerare pentru sensibilizarea cu privire la calitatea nutrițională a alimentelor în rândul consumatorilor	IIa	C
Etichetare și informații	Se recomanda etichetarea obligatorie.	I	C
	Ar trebui luate în considerare crearea pe fața ambalajului a unor criterii formulate în mod independent și coerent pentru profilurile nutriționale în susținerea cererilor de sănătate și de nutriție (de exemplu: semnalizare, mesaje-cheie, alegeri sănătoase).	IIa	C
	Ar trebui luate în considerare etichetarea obligatorie a nutrienților pentru mâncărurile care nu sunt ambalate, inclusiv în cantinele spitalelor și de la locurile de muncă.	IIa	C
Stimulente economice	Se recomanda creearea unor strategii de stabilire a prețurilor și a subvențiilor pentru a promova alegerea de mâncăruri și băuturi mai sănătoase.	I	B
	Se recomanda aplicarea taxelor pe mâncărurile și băuturile bogate în zahăr și grăsimi săturate, dar și pe băuturi alcoolice.	I	B
Școli	Se recomanda o politică corespunzătoare și coerentă de promovare a unei diete sănătoase în școli, grădinițe și creșe.	I	B
	Se recomanda existența de apă proaspătă potabilă și de mâncare sănătoasă în școli și la automatelele de mâncare.	I	B
Locuri de muncă	Se recomanda exsitența unei politici de sănătate coerenta și corespunzatoare și a unei educații nutriționale în toate companiile pentru a stimula conștientizarea sănătății angajaților.	I	B
	Ar trebui luată în considerare creșterea accesului la apa potabilă proaspătă și a mâncării cu o calitate nutrițională ridicată, servită și sau vândută la locul de muncă, cât și în automatele de mâncare.	IIa	C
Amenajarea în comunitate	Ar trebui luată în considerare reglementarea amplasării și a densității magazinelor de tip fast food și a celor ce vând băuturi alcoolice și a altor unități alimentare.	IIa	C

3B.7 Abordări bazate pe populație în privința activității fizice

• Stilul de viață sedentar și inactivitatea fizică afectează mai multă de jumătate din populația globului;
• Se recomanda activitate fizică tuturor bărbaților și femeilor ca făcând parte din stilul de viață, cu efectuarea a cel puțin 150 de minute de activitate fizică moderată pe săptămână sau cel puțin 75 de minute activitate fizică susținută pe săptămână sau o combinație a acestora. Orice activitate este mai bună decât nici o activitate, mai multă activitate este mai bună decât puțină activitate;
• Intervențiile bazate pe populație sunt eficiente în promovarea activității fizice;
• Educația timpurie din copilărie cu privire la activitatea fizică și mișcare ar trebuie să înceapă din timpul grădiniței/creșei;
• Activitatea fizică zilnică la scoală ar trebuie să dureze cel puțin 30 de minute, preferabil 60 de minute;
• Cartierele bune și un mediu sigur îmbunătățesc și încurajează activitatea fizică în viața de zi cu zi;

Recomandări privind abordarea populației în privința activității fizice
Recomandări		Clasă	Nivel
Ordonanțe și restricții guvernamentale	Se recomandă a se avea în considerare spațiu pentru activitate fizică când se amenajează peisaje/clădiri noi în orașe.	I	C
Media și educația	Pot fi luate în considerare campanii media și educaționale susținute și țintite folosind multiple resurse media (aplicații, postere, fluturași) pentru promovarea activității fizice	IIb	C
	Ar trebui luate în considerare programe educaționale bazate pe comunitate pe termen scurt, și dispozitive de purtat care promovează stiluri de viață sănătoase, cum ar fi mersul pe jos.	IIa	C
Etichetare și informații	Ar trebui să fie luate în considerare solicitări la punctul de decizie pentru a încuraja utilizarea scărilor.	IIa	B
	Ar trebui să fie luate în considerare prescrierea de activitate fizică, similar prescripțiilor medicamentoase, în special de către medicii de familie.	IIa	C
Stimulente economice	Ar trebui luate în considerare taxe crescute (carburant) pentru a crește numărul de persoane care folosesc transportul în comun sau care fac naveta.	IIa	C
	Ar putea fi luate în considerare stimulente de reducere a taxelor pentru persoanele fizice care achiziționează echipamente de sport sau care își fac abonamente la cluburi de fitness/săli de forță.	IIb	C
	Ar putea fi luate în considerare stimulente financiare individuale pentru indivizii care fac exerciții fizice/fitness în mod susținut sau scad în greutate.	IIb	C
	Ar putea fi luate în considerare stimulente de reducere a impozitelor pentru angajatorii care oferă programe de bunăstare cu nutriție, activitate fizică și programe de renunțare la fumat la locul de muncă.	IIb	C
Școli	În cadrul școlilor sunt recomandate creșterea accesibilității și a tipurilor de locuri de joacă și a echipamentelor pentru activități fizice și sporturi.	I	C
	Ar trebui luate în considerare exerciții fizice regulate în timpul pauzelor dintre ore.	IIa	B
	Ar trebui luat în considerare creșterea navetei active până la școală (ex. un program de mers pe jos până la școală cu supervizarea acestor rute la dus și la întors.	IIa	C
	Ar trebui luată în considerare creșterea numărului și durata orelor de sport cu o curicula revizuită prin care să se implementeze cel puțin activitatea fizică moderată și cu profesori pregătiți în exerciții fizice și activități sportive.	IIb	B
Locuri de muncă	Ar trebui luate în considerare programe comprehensibile de wellness care să cuprindă componente nutritive și activități fizice.	IIa	B
	Ar putea fi luate în considerare programe structurate de muncă care să încurajeze activitățile fizice și să prevadă un orar pentru activități fizice în timpul orelor de lucru.	IIa	C
	Ar trebui luată în considerarea promovarea cluburilor de fitness la locul de muncă.	IIa	C
Amenajarea comunității	Furnizorii de servicii medicale ar trebui să ia în considerare chestionarea despre activități fizice la fiecare consult și să o adauge la dosarul medical. De asemenea, ar trebui să ia în considerare motivarea individului și promovarea activității fizice.	IIa	C
	Ar trebui considerată îmbunătățirea accesului la reacreatie și spații și facilități pentru desfășurarea activităților fizice sau a exercițiilor fizice (ex. construirea de parcuri și locuri de joacă, creșterea programului de deschidere a parcurilor, utilizarea facilităților școlare în afara progamului școlar), îmbunătățirea mersului pe jos.	IIa	C
	Ar trebui luată în considerare îmbunătățirea estetică a cartierelor pentru creșterea activității fizice a adulților.	IIa	C

3B.8 Abordări bazate pe populație pentru fumat și consum de tutun

• Practicarea de taxe crescute pe produsele de tutun este cea mai eficientă măsură pentru a reduce fumatul în rândul tinerilor. Adolescența este perioada cea mai vulnerabilă pentru începerea consumului de tutun cu consecințe pe viață;
• Restricții cu privire la folosirea tutunului de mestecat din cauza dovezilor puternice ale efectelor nocive;
• Restricții cu privire la folosirea țigaretelor electronice din cauza incertitudinii cu privire la siguranță și efecte;
• Ambalarea simplă este eficientă în reducerea consumului de tutun;
• Restricții cu privire la publicitatea, promovarea și sponsorizarea de către industria tutunului;
• Un scop ar fi luarea unei decizii comune  la nivelul Europei pentru a putea obține o Europă fără fumători până în 2030;

Recomandări pentru abordări bazate pe populație pentru fumat și consum de tutun
	Recomandări	Clasă	Nivel
Ordonanțe și restricții guvernamentale	Se recomandă interzicerea fumatului în spațiile publice pentru a preveni fumatul și pentru a promova renunțarea la fumat.	I	A
	Se recomandă interzicerea fumatului în spații publice, în fața intrărilor publice, la locurile de muncă, în restaurante și în baruri pentru a proteja oamenii de fumat pasiv.	I	A
	Se recomandă interzicea comercializării tutunului către adolescenți.	I	A
	Se recomandă interzicerea automatelor care comercializează tutun.	I	A
	Se recomandă restricții privind publicitatea, promovarea și comercilizarea tutunului de mestecat.	I	A
	Se recomandă interzicerea totală a promovorarii și publicității produselor din tutun.	I	B
	Se recomandă reducerea numărului de magazine ce comercializează tutun în zone rezidențiale, școli și spitale.	I	B
	Se recomandă armonizarea vânzărilor de frontieră și a taxelor ale tuturor produselor din tutun.	I	B
	Ar trebui luate în considerare restricții în publicitatea, promovarea și vinderea țigaretelor electronice.	IIa	A
Media și educația	Se recomandă înființarea de linii telefonice și de internet pentru consilierea renunțatului la fumat.	I	A
	Se recomandă campanii media și educaționale ca parte a unei strategii multicomponente pentru a reduce fumatul și a crește rata de abandon, pentru a reduce fumatul pasiv și folosirea tutunului de mestecat.	I	A
	Ar trebui să fie luate în considerare campanii media și educaționale care să se concentreze doar pe reducerea fumatului, creșterea ratei de abandon, reducerea fumatului pasiv și folosirea tutunului de mestecat.	IIa	B
Etichetare și informații	Se recomanda folosirea de poze și texte de avertizare pe pachetele de țigări.	I	B
	Se recomandă ambalarea standard a pachetelor de țigări.	I	B
Stimulente economice	Se recomandă taxe și prețuri mai mari la toate produsele din tutun.	I	A
Școli	Se recomandă interzicerea fumatului în școli, grădinițe și creșe pentru a proteja copii de fumatul pasiv.	I	A
	Ar trebui luate în considerare în toate școlile promovarea și predarea unui stil de viață sănătos care include și o viață fără tutun.	IIa	B
Locuri de muncă	Se recomandă banere specifice despre fumat pentru a reduce fumatul pasiv și pentru a crește rata abandonului la locurile de muncă.	I	A
	Se recomandă politici la locul de muncă despre alegeri de viață sănătoase, inclusiv renunțarea la fumat/prevenție.	I	A
Amenajarea comunității	Se recomandă ca personalul medical, îngrijitorii, personalul din școli să dea un exemplu personal prin a nu fuma sau a folosi produse din tutun.	I	A
	Se recomandă sfătuirea femeilor însărcinate să nu folosească tutunul pe perioada sarcinii.	I	A
	Se recomandă sfătuirea părinților să nu folosească tutun în prezența copiilor.	I	A
	Se recomandă sfătuirea părinților să nu fumeze niciodată în mașină sau în casă.	I	A
	Ar trebui luate în considerare restricții specifice cu privire la fumatul în zone rezidențiale.	IIa	B

3B.8 Recomandări privind prevenția consumului excesiv de alcool

• Consumul excesiv de alcool este asociat cu creșterea mortalității CV și alcoolul este a 2 a cauză de pierdere de DALY (disability adjusted life years) în țările cu nivel crescut de trai.
• Intervenții pentru adresarea problemei consumului de alcool sunt cost-eficiente cu rezultate bune (ex: crețterea taxelor pentru alcool, restricționarea accesului la băuturile alcoolice și implementarea în publicitatea și promovarea restricțiilor și a interdicțiilor băuturilor alcoolice.

Recomandări privind prevenția consumului excesiv de alcool
Recomandări		Clasă	Nivel
Restricții guvernamentale	Reglementarea disponibilității pe piață a băuturilor alcoolice este recomandată, incluzând limitarea vârstei legale de cumpărare, a locurilor de amplasare și a intervalului de funcționare, ca și restricții asupra densității magazinelor, sisteme de licențiere conform legilor de sănătate publică, monopolul guvernamental asupra vânzărilor cu amănuntul.	I	B
	Măsuri de amendare a conducerii sub influența alcoolului precum reducerea limitei de concentrație a alcoolului în sânge, și zero-toleranta, puncte aleatorii de verificare a sobrietății prin teste de respirație.	I	B
	Interdicții asupra materialelor publicitare ce promovează băuturile alcoolice.	I	C
Educație și media	Campanii educaționale de informare pot fi luate în considerare pentru conștientizare cu privire la efectele periculoase ale alcoolului.	IIb	B
Etichetare și informare	Etichetarea băuturilor alcoolice cu informații asupra conținutului caloric și avertizări asupra efectelor dăunătoare a alcoolului.	IIb	B
Măsuri economice	Taxarea suplimentară a băuturilor este recomandată.	I	B
Școli	La fiecare scoală, grădiniță, poate fi recomandată o educație coerentă și pe înțelesul tuturor pentru a preveni consumul abuziv de alcool.	IIb	B
Locurile de muncă	În cadrul fiecărei companii este recomandată o politică de sănătate coerentă și comprehensivă și măsuri educaționale care să stimuleze sănătatea angajaților, incluzând limitarea consumului excesiv de alcool.	I	B
Cadru comunitar	Măsuri suportive sunt recomandate pentru ca îngrijirea primară să adopte măsuri eficiente pentru a preveni și a reduce consumul nociv de alcool.	I	B
	Trebuie luată în considerare lansarea de politici de gestionare referitoare la servirea responsabilă de băuturi alcoolice pentru a reduce negativ consecințele consumului de alcool.	IIa	B
	Planificarea locațiilor și numărului unităților de cumpărare a băuturilor alcoolice și a altor unități de catering pot fi luate în considerare.	IIa	C

Un mediu înconjurător sănătos

• Poluarea aerului contribuie la riscul apariției bolilor respiratorii și cardiovasculare;
• Surse importante de particule fine în Uniunea Europeană sunt traficul rutier, centrale electrice și de încălzire industriale și rezidențiale, care folosesc petrol, cărbune sau lemn. Până la o treime dintre europeni care trăiesc în zonele urbane sunt expuși la niveluri de poluare ce depășesc standardele europene privind calitatea aerului.
• Indivizii tineri cât și bătrânii și subiecții cu risc crescut de BCV sunt mai predispuși la efectele negative ale poluării aerului asupra aparatului circulator și a inimii.
• Organizațiile de pacienți și cadrele medicale trebuie să joace un rol important în sprijinirea inițiativelor educaționale și politice și să ofere o voce puternică în ceea ce privește hotărârile luate la nivel guvernamental.

3B.9 Unde să se intervine la nivel individual

Prevenția cardiovasculară în îngrijirea primară

• Prevenirea BCV ar trebui efectuată în toate locațiile de asistență medicală, inclusiv în cele de îngrijire primară.
• Acolo unde este cazul, toate cadrele medicale trebuie să evalueze factorii de risc CV pentru a determina scorul individual de risc CV.
• Medicii de familie și asistentele medicale ar trebui să lucreze împreună ca echipa pentru a oferi cea mai eficientă îngrijire multidisciplinară.

Recomandări pentru prevenția bolilor cardiovasculare în îngrijirea primară
Recomandări	Clasă	Nivel
Este recomandat că medicii de familie, asistentele și aliații profesioniștiilor din domeniul sănătății în îngrijirea medicală primară să prevină BCV pentru pacienții cu risc ridicat.	I	C
BCV=boli cardiovasculare

Situații acute de internare în spital
Recomandări	Clasă	Nivel
Este recomandat a se implementa strategii pentru prevenție la pacienții cu BCV, incluzând schimbarea stilului de viață, managementul factorilor de risc și optimizarea tratamentului farmacologic, după un eveniment acut înainte de externarea din spital, pentru a scădea riscul mortalității și morbidității.	I	A

Programe speciale de prevenție
Recomandări	Clasă	Nivel
Participarea în RC pentru pacienții spitalizați pentru un eveniment coronarian acut sau revascularizare, și pentru pacienții cu IC, este recomandatată, pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților.	I	A
Programe de prevenție pentru optimizarea terapiei, aderența și managementul factorilor de risc sunt recomandate pentru pacienții stabili cu BCV pentru a reduce recurența bolii.	I	B
Ar trebui luate în considerare metode de a crește nivelul de sesizare asupra RC precum solicitări electronice sau sesizări automate, vizite de sesizare, examinări de follow-up făcute de către medici, asistente medicale sau terapeuți, și trebuie începute imediat după externare.	IIa	B
Programe asistenele medicale și pentru aliațiil sistemului medical ar putea fi luate în considerare pentru răspândirea prevenției BCV în sistemele de sănătate.	IIa	B
RC=reabilitare cardiacă; IC=insuficienta cardiacă; BCV=boli cardiovasculare.

Monitorizarea activităților de prevenție

Standardele de performanță în prevenția BCV pot servi ca și vehicul pentru a ușura trecerea de la dovezi stintiifice la practică clinică.

Recomandări pentru monitorizarea activităților de prevenție
Recomandări	Clasă	Nivel
Monitorizarea sistematică a procesului de punere în practică a activităților de prevenție primară precum și a rezultatelor acestora trebuie luate în considerare.	IIb	C

Exemple de măsurători ale performanței în prevenția BCV

Persoanele identificate ca fiind fumătoare ce au beneficiat de terapie de renunțare la fumat.

Persoanele cu stil de viață sedentar identificat și care sunt sfătuite să crească AF.

Persoanele identificate ca având un regim alimentar/obiceiuri nutriționale nesănătoase și care sunt sfătuiți să își îmbunătățească dieta.

Persoanele cu greutate, IMC și/sau circumferința a taliei peste limitele normale și care sunt sfătuiți în legătură cu controlul greutății.

Persoanele >40 ani care au cel puțin un profil lipidic efectuat în ultimii 5 ani.

Pacienții <60 ani cu hipertensiune arterială (nu DZ) care au documentata TA <140/90 mmHg la cea mai recentă vizită medicală.

Pacienții cu DZ care au HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) la cea mai recentă vizită medicală.

Pacienții cu un eveniment/diagnostic încadrabil care au fost îndrumați către un program de RC înainte de externarea din spital.

IMC=indice de masă corporală; TA=tensiune arterială; RC=reabilitare cardiacă; DZ=diabet zaharat; HbA1c=hemoglobina glicata; AF=activitate fizică.