Ghidul ESC de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice 2016

Grupul de Lucru pentru Diagnosticul și Tratamentul Insuficienței Cardiace Acute și Cronice 2016 al Societății Europene de Cardiologie

Elaborat în colaborare cu Asociația pentru Insuficiență Cardiacă (HFA) a ESC

I. Introducere

Scopul acestui document este de a oferi ghidare practică, bazată pe evidențe, pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace (IC). Principalele modificări față de ghidul din 2012 sunt:

• (i) un termen nou pentru pacienții cu IC și o fracție de ejecție cuprinsă între 40-49% - IC cu fracție de ejecție intermediară (IC-FEI);
• (ii) recomandări clare cu privire la criteriile diagnostice ale IC cu FE redusă, intermediară și cu fracție de ejecție păstrată.
• (iii) un nou algoritm de diagnostic al IC cu debut non-acut bazat pe evaluarea probabilității IC.
• (iv) recomandări cu privire la prevenția sau întârzierea debutului IC sau prevenirea morții subite înainte de debutul simptomatologiei.
• (v) indicații cu privire la utilizarea asocierii dintre sacubitril /valsartan, prima clasă de inhibitori ai receptorilor angiotensinei și de neprilizină (ARNI).
• (vi) modificarea indicațiilor privind resincronizarea cardiacă (TRC).
• (vii) conceptul de inițiere precoce a terapiei adecvate simultan cu investigații relevante în IC acută după conceptul “time to therapy” care este deja bine stabilit în sindroamele coronariene acute (SCA).
• (viii) un nou algoritm privind combinarea diagnosticului și tratamentul IC acute bazat pe prezența/absența congestiei/hipoperfuziei.

2.Definiție și clasificare

IC reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin simptomatologie tipică (dispnee, edeme gambiere, fatigabilitate la eforturi mici) ce pot fi acompaniate de semne (distensia venelor jugulare, raluri pulmonare subcrepitante, edeme gambiere), cauzate de o anomalie structurală/sau funcțională ce duce la scăderea debitului cardiac cu presiuni intracardiace crescute în repaus sau la stres suplimentar.

Definiția insuficienței cardiace este limitată la stadiile în care simptomele clinice sunt manifeste. Înainte ca simptomele clinice să devină manifeste pacienții pot prezenta alterarea funcțională sau structurală cardiacă asimptomatică (disfuncție sistolică sau diastolică ventriculară stângă) ce este precursor al IC. Depistarea unei cauze cardiace subiacente este foarte importantă pentru diagnosticul IC. IC cuprinde o gama largă de pacienți de la cei cu FEVS păstrată până la cei cu FEVS redusă. Pacienții cu FEVS între 40-49% reprezintă zona gri și reprezintă IC-FEI (Tabel 1).

Pentru IC-FEP/IC-FER sunt importante următoarele modificări: Vol AS >34 ml/m² sau index de masă al VS ≥115 g/m² pentru bărbați și ≥95 g/m² pentru femei, alte modificări cuprind E/e’ ≥13 și e, mediu septal și lateral <9 cm/s. În caz de incertitudine se poate recurge la teste de stres sau măsurarea invazivă a presiunii VS pentru confirmarea diagnosticului.

Tabelul 1. Definiția insuficienței cardiace cu fracție păstrată (IC-FEP), intermediară (IC-FEI) și redusă (IC-FER)
Tipul IC		IC-FER	IC-FEI	IC-FEP
Criteriu	1	Semne+-Simptomea	Semne+-Simptomea	Semne+-Simptomea
	2	FE <40%	FE 40-49%	FE ≥50%
	3	–	Nivel crescut al peptidelor natriureticeb Cel puțin unul din următoarele criterii: afectare structurală cardiacă (HVS și/sau HAS) disfuncție diastolică (detalii Secțiunea 4.3.2)	Nivel crescut al peptidelor natriureticeb Cel puțin unul din următoarele criterii: afectare structurală cardiacă (HVS și/sau HAS) disfuncție diastolică (detalii Sectiunea 4.3.2
BNP=peptidul natriuretic tip B; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă; IC-FEI=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară; IC-FEP=insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; HAS=hipertrofie atrială stângă; HVS=hipertrofie ventriculară stângă; FE=fracție de ejecție. a Semnele pot să fie absente în stadiile incipiente ale bolii sau în cazul pacienților tratați cu diuretice b BNP >35 pg/ml sau/și NT-proBNP >125 pg/ml.

3. Diagnostic

Simptomele sunt adeseori nespecifice și astfel nu ajută la discriminarea între IC și alte patologii (Tabel 2). Simptomele și semnele IC cauzate de retenția lichidiană se pot remite rapid sub tratament diuretic. Simptomele și semnele pot fi dificil de identificat și interpretat în special la pacienții obezi, vârstnici și cei cu boală pulmonară cronică. Pacienții tineri cu IC au etiologie, prezentare clinică și prognostic diferite în comparație cu cei vârstnici.

Tabelul 2. Semne și simptome tipice pentru IC
Simptome	Semne
Tipice	Mai specifice
Dispnee Ortopnee Dispnee paroxistică nocturnă Toleranța la efort redusă Fatigabilitate,oboseală Edeme perimaleolare	Presiunea venoasă jugulară crescută Reflux hepatojugular Zgomot 3 (galop) Șoc apexian deplasat lateral Suflu cardiac
Mai puțin tipice	Mai puțin specifice
Tuse nocturnă Wheezing Meteorism abdominal Scădere apetit Confuzie (în special la vârstnici) Depresie Palpitații Amețeli Sincopă Bendopnee	Creștere ponderală (>2 kg/săpt) Scădere ponderală (în IC avansată) Cașexie Edem periferic (glezne,scrotal,sacrat) Raluri crepitante MV diminuat, matitate la percuție în bazele pulmonare Tahicardie Puls neregulat Tahipnee Respirație Cheyne-Stokes Hepatomegalie Ascită Extremități reci Oligurie Presiune puls scăzută

Un algoritm pentru diagnosticul IC în context non-acut este reprezentat în Figura 4.1. Diagnosticul IC în context acut este discutat în Secțiunea 2. Pentru pacienții care se prezintă cu simptome și semne pentru prima oară, în cabinetele de medicină de familie sau în ambulator, probabilitatea de IC ar trebui mai întâi evaluată pe baza istoricului pacientului, a simptomelor de debut, a examenului obiectiv și a EKG-ului de repaus. Dacă toate elementele sunt normale, IC este puțin probabilă și trebuie luate în considerare alte diagnostice. Dacă cel puțin un element este modificat, se recomandă măsurarea pepetidelor natriuretice plasmatice, pentru a-i identifica pe cei care au nevoie de ecocardiografie (o ecocardiogramă este indicată atunci când nivelul PN trece de pragul de excludere sau când nivelurile plasmatice ale PN nu pot fi evaluate). Prin urmare, se recomandă utilizarea PN pentru excluderea IC, dar nu pentru stabilirea diagnosticului. Există numeroase cauze cardiovasculare și non-cardiovasculare de creștere a PN ce pot afecta interpretarea lor în IC (fibrilația atrială, vârsta înaintată, insuficiența renală, obezitatea).

Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru diagnosticul IC cu debut non-acut

BNP=peptide natriuretice de tip B; BCI=boală cardiacă ischemică; IM=infarct miocardic; IC=insuficiență cardiacă; NTpro-BNP=N terminal peptide natriuretice de tip B.

^a Pacient ce raportează simptome tipice de IC;

^b Funcție și volume atriale și ventriculare normale;

^c Consideră alte cauze de creștere a peptidelor natriuretice.

4. Imagistica cardiacă și alte teste diagnostice

Imagistica cardiacă joacă un rol central în diagnosticul IC și în ghidarea tratamentului. Dintre mijloacele imagistice disponibile, ecocardiografia este metoda de elecție la pacienții cu suspiciune de IC, din considerente de acuratețe, disponibilitate (inclusiv portabilitate), siguranță și cost. Ecocardiografia poate fi completată de alte tehnici, alese în funcție de capacitatea lor de a răspunde unor întrebări clinice specifice și ținându-se cont de contraindicațiile și riscurile aferente. Metodele imagistice sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Recomandări pentru imagistica cardiacă la pacienții cu insuficiență cardiacă suspectată sau stabilită
Recomandări	Clasaa	Nivel de evidențăb
ETT utilă în evaluarea structurii și funcției miocardice la pacienții suspectați de IC pentru diagnosticarea IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.	I	C
ETT recomandată pentru evaluarea FEVS cu scopul identificării pacienților cu IC pentru inițierea terapiei farmacologice sau cu dispozitive (ICD,TRC) pentru IC-FER	I	C
ETT recomandată pentru evaluarea bolilor valvulare, funcției VD, PSAP la pacienții deja diagnosticați cu IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.	I	C
ETT recomandată pentru evaluarea structurii și funcției miocardice la pacienții supuși tratamentelor cu efect toxic miocardic (chimioterapia).	I	C
Alte technici (Doppler tisular sau strain) sunt considerate utile în cadrul ETT pentru evaluarea pacienților cu risc de apariție a IC pentru identificarea disfuncției miocardice în stadiul preclinic	IIa	C
RMN cardiacă utilă în evaluarea structurii și funcției miocardice la pacienții cu fereastră ecografică slabă și la cei cu cardiopatii congenitale complexe (a se lua în considerare contraindicațiile RMN)	I	C
RMN cardiacă cu injectare de gadoliniu se poate lua în considerare la cei cu cardiomiopatie dilatativă pentru a distinge cauza ischemică de cea non-ischemică (a se lua în considerare contraindicațiile RMN)	IIa	C
RMN cardiacă este recomandată în evaluarea miocardică în cazul unei suspiciuni de miocardită, amiloidoză, sarcoidoză, boala Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia non-compactantă, hemocromatoză (a se lua în considerare contraindicațiile RMN)	I	C
Technici imagistice noninvazive de stress (RMN, ecografie de stres, PET-CT, SPECT-CT) se pot lua în considerare pentru evaluarea ischemiei și viabilității miocardice la cei cu IC și BCI înaintea deciziei de revascularizare.	IIb	B
Coronarografia este recomandată la pacienții cu IC și angină pectorală rezistentă la terapia farmacologică sau aritmii ventriculare maligne sau stop cardiorespirator resuscitat (eligibili pentru revascularizare) pentru diagnosticarea și cuantificarea severității BCI	I	C
Coronarografia este recomandată la pacienții cu IC cu o probabilitate intermediară sau înaltă pre-test pentru BCI sau dacă este prezentă ischemia la testele non-invazive	IIa	C
CT cardiac este recomandat la pacienții cu IC cu probabilitate scăzută de BCI	IIb	C
Este recomandată reevaluarea structurii și funcției miocardice prin metode non-invazive la pacienții cu simptomatologie agravată (inclusiv episoadele de ICA) sau cu orice alt eveniment cardiovascular important la pacienții cu IC ce au primit terapie farmacologică în doză maximă, înainte de a se decide implantarea unei dispozitiv (ICD, TRC) la pacienții sub tratament cu medicație citotoxică miocardică (evaluare periodică)	I	C
ETT=ecografie transtoracică; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție redusă; IC-FEI=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară; IC-FEP=insuficiență cardiacă cu fracție păstrată; TRC=terapia de resincronizare cardiacă; BCI=boală cardiacă ischemică; RMN=rezonanță magnetică nucleară; CT=computer tomografie; PET-CT=tomografie computerizată cu emisie de pozitroni; ICD=defibrilator implantabil. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

Indicațiile majore pentru alte teste diagnostice în IC sunt rezumate în tabelul următor.

Recomandări pentru testele diagnostice la pacienți cu insuficiență cardiacă
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Următoarele teste diagnostice sunt recomandate/luate în considerare în evaluarea inițială a unui pacient nou diagnosticat cu IC pentru evaluarea indicațiilor pentru anumite terapii, pentru detectarea unei cauze reversibile/tratabile de IC sau decelarea unor comorbidități hemoleucograma ionograma (Na,K,Cl), creatinina (calcularea RFG) probe hepatice (bilirubină, ASAT, ALAT, GGTP), glicemia, hemoglobina glicozilată, profil lipidic, TSH feritina, capacitatea totală de legare a transferinei peptide natriuretice	I	C C
	IIa
Alte teste diagnostice cu scopul de a identifica alte etiologii și comorbidități în special în cadrul unei suspiciuni clinice pentru o anumită patologie (a se vedea etiologia insuficienței cardiace).	IIa	C
EKG cu 12 derivații este recomandat la toți pacienții cu IC pentru a determina ritmul, frecvența cardiacă, morfologia QRS, durata QRS și pentru a detecta alte anomalii, informația fiind utilă în planificarea și monitorizarea tratamentului.	I	C
Testarea de efort la pacienții cu IC este recomandată în cadrul evaluării pentru transplant cardiac sau/și suportului de asistare mecanică (test de efort cardiopulmonar) ar trebui luată în considerare pentru optimizarea prescripției antrenamentului fizic (preferabil test de efort cardiopulmonar) ar trebui luată în considerare pentru indentificarea cauzelor de dispnee inexplicabilă (test de efort cardiopulmonar) poate fi luată în considerare pentru detectarea ischemiei miocardice reversibile	I	C C C C
	IIa IIa IIb
Radiografia toracică este recomandată la pacienții cu IC pentru a detecta/exclude patologia pulmonară care poate contribui la apariția dispneei. Poate de asemenea identifica și congestia pulmonară/edem și este mai utilă la pacienții cu un debut acut de IC	I	C
Cateterismul cardiac drept cu cateter în artera pulmonară: este recomandat la pacienții cu IC refractară ce sunt evaluați pentru transplantul cardiac sau suportul mecanic circulator poate fi luat în considerare la pacienți cu HTP decelabilă ecocardiografic pentru a confirma hipertensiunea pulmonară și posibilitatea reversibilității ei înainte de corectarea bolii miocardice sau valvulare poate fi luat în considerare pentru ajustarea terapiei la pacienți cu IC care rămân sever simptomatici în ciuda terapiei standard sau al căror status hemodinamic este neclar	I	C C C
	IIa IIb
BEM poate fi luată în considerare la pacienții cu IC rapid progresivă în ciuda terapiei medicale optime când există probabilitatea unui diagnostic specific ce poate fi confirmat doar din piesa anatomopatologică iar terapia specifică este disponibilă și eficace.	IIa	C
Ecografia pulmonară poate fi luată în considerare pentru confirmarea congestiei pulmonare și a efuziunii pleurale la pacienții cu IC acută	IIb	C
Determinarea diametrului VCI poate fi utilă în evaluarea statusului volemic la pacienții cu IC	IIb	C
ICA=insuficiență cardiacă acută; RFG=rata filtrării glomerulare; ASAT=aspartat amino transferaza; ALAT=alanin amino transferaza; GGTP=gamma glutamil transpeptidaza; HbA1C=hemoglobină glicozilată; TSH=hormonul tireostimulant; BEM=biopsie endomiocardică. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandările pentru testare genetică la pacienții cu IC se bazează pe declarația de poziție a Grupului de Lucru de Boli Miocardice și Pericardice a Societății Europene de Cardiologie. La majoritatea pacienților cu un diagnostic clinic cert de IC, nu există nici o confirmare a rolului testării genetice de rutină în stabilirea diagnosticului. Consilierea genetică este recomandată la pacienții cu CMH, CMD idiopatică și displazie aritmogenă de VD. Cardiomiopatia restrictivă și cardiomiopatiile de non-compactare izolate au potențial origine genetică și trebuie de asemenea luate în considerare pentru testare genetică.

5. Întârzierea sau prevenirea apariției insuficienței cardiace manifeste sau prevenirea decesului înaintea debutului simptomelor

Recomandări pentru prevenirea sau întârzierea apariției insuficienței cardiace sau pentru a preveni decesul înaintea apariției simptomelor
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Tratamentul hipertensiunii arteriale este recomandat cu scopul de a preveni sau a întârzia debutul IC și a prelungi viața	I	A
Tratamentul cu statine este recomandat la pacienții cu risc crescut de BCI cu sau fără disfuncție sistolică de VS pentru a preveni apariția IC și a prelungi viața	I	A
Consiliere și tratament pentru încetarea fumatului și reducerea consumului de alcool sunt recomandate pentru persoanele ce fumează sau consumă alcool excesiv pentru a preveni sau întârzia apariția IC	I	C
Tratarea altor factori de risc ce pot duce la instalarea IC (obezitate, disglicemie) pentru a preveni sau întârzia apariția IC.	IIa	C
Empagliflozin trebuie luat în considerare la pacienții cu diabet zaharat tip 2 pentru a preveni sau întârzia instalarea IC și a prelungi viața	IIa	B
IECA sunt recomandați la pacienți cu disfuncție sistolică asimptomatică de VS și istoric de infarct miocardic pentru a preveni sau întârzia instalarea IC și prelungi viața	I	A
IECA sunt recomandați la pacienți cu disfuncție sistolică asimptomatică de VS fără istoric de infarct miocardic în antecedente pentru a preveni sau întârzia instalarea IC	I	B
IECA ar trebui luați în considerare la pacienți cu BCI stabilă chiar dacă nu prezintă disfuncție sistolică pentru a preveni sau întârzia instalarea IC	IIa	A
Betablocantele sunt recomandate la pacienții cu disfuncție de VS asimptomatică și istoric de infarct miocardic, pentru a preveni sau întârzia instalarea IC și a prelungi viața	I	B
ICD este recomandat la pacienți cu a) disfuncție sistolică asimptomatică VS (FE ≤30%) de origine ischemică, care au cel puțin 40 de zile de la un infarct miocardic b) cardiomiopatie dilatativă nonischemică asimptomatică (FE ≤30%), sub tratament medicamentos optim pentru a preveni moartea subită și a prelungi viața	I	B
IECA=inhibitorul enzimei de conversie; BCI=boala coronariană ischemică; IC=insuficiență cardiacă; ICD=defibrilator implantabil; FEVS=fracție ejecție ventricul stâng. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

6. Tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă

Scopurile tratamentului la pacienții cu IC sunt de a îmbunătăți statusul lor clinic, capacitatea funcțională și calitatea vieții, de a preveni spitalizările și de a reduce mortalitatea. Figura 2 prezintă strategia terapeutică, utilizarea medicaței și tratamentul cu dispozitive în IC-FER.

Antagoniștii neurohormonali (IECA, ARM și betablocantele) s-au dovedit a îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu IC-FER și sunt recomandați în tratamentul fiecărui pacient cu IC-FER, cu condiția să nu fie contraindicați sau netolerați.

Un nou compus (LCZ696) care combină părți dintr-un BRA (valsartan) și un inhibitor de neprilizină (NEP) - sacubitril, s-a dovedit a fi superior unui IECA (enalapril) în reducerea riscului de deces și de spitalizare pentru IC, într-un singur trial cu criterii de includere/excludere stricte. BRA nu s-au dovedit a reduce considerabil mortalitatea la pacienții cu IC-FER și folosirea lor ar trebui restricționată la pacienții care nu tolerează un IECA sau la cei care iau IECA dar care nu pot tolera un ARM. Ivabradina ameliorează de asemenea prognosticul și ar trebui utilizată când este necesar.

Medicamentele menționate anterior trebuie folosite în asociere cu diuretice la pacienții simptomatici și/sau cu semne de congestie. Folosirea diureticelor trebuie adaptată statusului clinic al pacientului. În tabelele următoare sunt rezumate recomandările.

Figura 7.1. Algoritm terapeutic la pacientul simptomatic cu Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă.

Verde reprezintă clasa I de recomandare, galben reprezintă clasa IIa de recomandare. IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, IECA=inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, BRA=blocanții receptorilor angiotensinei, BNP=peptidul natriuretic atrial, TRC=terapie de resincronizare cardiacă, ISDN=isodinit dinitrat, FC=frecvența cardiacă, LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară, NYHA=New York Heart Association, TV=tahicardie ventriculară, FV=fibrilație ventriculară.

^a Simptomatic-clasa NYHA II-IV;

^b IC-FER-FE <40%;

^c Dacă IECA nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA;

^d Dacă ARM nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA;

^e Cu internare pentru IC în ultimele 6 luni sau cu peptide natriuretice crescute (BNP >250 pg/ml sau NT-proBNP >500 pg/ml la bărbați și 750 pg/ml la femei);

^f Cu nivele plasmatice de peptide natriuretice crescute (BNP ≥150 pg/ml sau NT-proBNP ≥600 pg/ml) sau dacă sptalizarea pentru IC este recentă în ultimele 12 luni BNP ≥100 pg/ml sau NT-proBNP ≥400 pg/ml;

^g Doza echivalentă de enalapril 10 mg de 2 ori/zi, h)= Pentru spitalizare datorită IC în ultimul an;

ⁱ TRC este recomandată dacă QRS ≥130 ms cu aspect de BRS (ritm sinusal);

^j TRC poate fi luată în considerare dacă QRS ≥130 ms fără aspect de BRS (ritm sinusal) sau pentru pacienți în FiA dacă este favorizată o strategie de captură biventriculară.

Tratamente farmacologice indicate la toți pacienții cu funcție sistolică redusă simptomatică (clasa funcțională NYHA II-IV)
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Un IECAd este recomandat, adăugat unui betablocant, la toți pacienții simptomatici cu IC-FER pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces.	I	A
Un betablocant este recomandat, adăugat unui IECAd, la toți pacienții cu IC-FER stabilă simptomatică pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces	I	A
Un ARM este recomandat pentru pacienții cu IC-FER, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu un IECAd și un betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces	I	A
IECA=inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant al receptorilor de angiotensină; FER=fracție de ejecție redusă; ARM=antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență; c Referințe ce susțin recomandările; d Sau BRA dacă IECA nu este tolerat/este contraindicat.

Alte tratamente recomandate la anumite categorii de pacienți cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă simptomatică (clasa funcțională NYHA II-IV
Recomadări	Clasaa	Nivelb
Diuretice
Diureticele sunt recomandate pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea congestiei	I	B
Diureticele trebuie luate în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacienții cu semne și simptome de congestie	IIa	B
Asocierea dintre BRA și inhibitorul de neprilizină
Sacubitril/valsartan este recomandat ca și înlocuitor pentru IECA pentru reducerea riscului de spitalizare și deces la pacienți cu IC-FER ce rămân simptomatici sub tratament optimal cu IECA, beta-blocant și un ARM d	I	B
Inhibitorul canalelor If
Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a riscului de deces cardiovascular la pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm, în ciuda tratamentului cu cu doza recomandată de beta-blocant (sau doza maximă tolerată), IECA (sau BRA), ARM (sau BRA)	IIa	B
Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare IC și a riscului de deces cardiovascular la pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm care nu pot tolera betablocant sau au contraindicație la betablocante. Pacienții ar trebuie să fie sub tratament cu IECA (sau BRA) și ARM (sau BRA)	IIa	C
BRA
BRA sunt recomandați pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a decesului cadiovascular la pacienții simptomatici ce nu pot tolera IECA (pacienții ar trebui să fie sub tratament cu betablocant și ARM)	I	B
BRA ar trebui luați în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a decesului cardiovascular la pacienții simptomatici în ciuda tratamentului cu un betablocant care nu pot tolera un ARM	IIb	C
H-ISDN
Ar trebui luate în considerare la pacienții de rasă neagră cu FE ≤35% sau cu FE <45% cu VS dilatat în clasa NYHA III-IV în ciuda tratamentului cu IECA, beta-blocant, ARM pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces	IIa	B
Poate fi considerată la pacienți simptomatici cu IC-FER ce nu pot tolera nici IECA nici BRA (sau sunt contraindicate) pentru a reduce riscul de deces	IIb	B
Alte tratamente cu beneficii mai puțin certe
Digoxin
Poate fi considerat la pacienți simptomatici în ritm sinusal in ciuda tratamentului cu IECA (sau BRA), betablocant și ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare (de orice cauză și pentru IC)	IIb	B
n-3 PUFA
Un preparat n-3 PUFA f poate fi considerat la pacienți cu IC simptomatică pentru reducerea riscului de deces și spitalizare de cauză cardiovasculară	IIb	B
IECA=inhibitorul enzimei de conversie, BRA=blocant al receptorilor angiotensinei, BNP=peptid atrial natriuretic, bpm=batăi pe minut, IC=insuficiență cardiacă, IC-FER= insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, FE=fracție de ejecție, ARM=antagonist al receptorilor mineralocorticoizi, NYHA=New York Heart Association, PUFA=acizi grași polinesaturați, TMO = terapie medicamentoasă optimă (pentru IC-FER cuprinde un IECA sau sacubitril/valsartan, un betablocant și un ARM). a clasa de recomandare; b nivel de evidență; d Pacientul trebuie să aibe peptidele natriuretice crecute (BNP ≥150 pg/ml sau NT-proBNP≥600 pg/ml,sau dacă a fost spitalizat pentru IC în ultimele 12 luni (BNP ≥100 pg/ml sau NT-proBNP ≥400 pg/ml) și să tolereze enalapril 10 mg b.i.d.

Recomandările pentru tratamentul anginei stabile asociată insuficienței cardiace simptomatice (clasa II-IV NYHA) cu fracție de ejecție scăzută
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Etapa 1
Este recomandat un betablocant (la o doza bazată pe dovezi sau doza maximă tolerată) ca tratament de prima linie pentru a ameliora angina, datorită beneficiilor asociate ale tratamentului (reducând riscul de spitalizare datorită IC și riscul de deces precoce).	I	A
Etapa 2: asociat betablocantului sau dacă betablocantul nu este tolerat
Trebuie luată în considerare ivabradina ca medicație anti-anginoasă la pacienții eligibili cu IC-FER (ritm sinusal și FC>70 b/min), după cum este recomandat în managementul IC-FER	IIa	B
Etapa 3: pentru ameliorarea adițională a anginei-cu excepția combinațiilor nerecomandate
Trebuie luat în considerare un nitrat cu acțiune scurtă sau transcutanat (tratament anti-anginos eficace, sigur în IC).	IIa	A
Trebuie luat în considerare un nitrat oral cu acțiune lungă sau un nitrat transcutanat (tratament anti-anginos eficient, studiat mai puțin în IC).	IIa	B
Trimetazidina poate fi luată în considerare în caz de persistență a anginei în ciuda tratamentului cu betablocante (sau alternative ale acestora), pentru a ameliora angina (tratament anti-anginos eficient, sigur în IC).	IIb	A
Amlodipina poate fi folosită la pacienții ce nu tolerează betablocantele pentru a ameliora angina (tratament eficace, sigur în IC).	IIb	B
Nicorandilul poate fi luat în considerare la pacienții ce nu tolerează betablocantele pentru a ameliora simptomatologia (tratament eficace, însă cu o siguranță incertă în IC).	IIb	C
Ranolazina poate fi luată în considerare la pacienții ce nu tolerează betablocantele pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficace, însă cu siguranță incertă în IC).	IIb	C
Etapa 4: Revascularizarea miocardică
Revascularizarea miocardică este recomandată atunci când angina pesistă în ciuda tratamentului anti-anginos.	I	A
Alternative ale revascularizării miocardice: combinarea a mai mult de 3 medicamente antianginoase (din cele enumerate mai sus) poate fi luată în considerare în cazul persistenței anginei în ciuda tratamentului cu betablocante, ivabradină și a unui medicament anti-anginos supraadăugat (cu exceptția combinațiilor nerecomandate mai jos).	IIb	C
NU se recomandă: Combinarea ivabradinei, ranolazinei, și nicorandilului datorită siguranței necunoscute. Combinarea nicorandilului cu un nitrat (datorită eficacității scăzute)	III III	C C
Nu se recomandă dilitiazem și verapamil datorită efectului inotrop negativ și a riscului de agravare a IC.	III	C
b/min=bătăi pe minut; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; NYHA=New York Heart Association. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Tratamente (sau asocieri terapeutice) care pot dăuna pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă simptomatică (clasa NYHA II-IV)
Recomandări	Clasăa	Nivelb
Tiazolidindionele (glitazonele) nu ar trebui să fie utilizate, deoarece pot determina agravarea IC și creșterea riscului de spitalizare pentru IC.	III	A
AINS și inhibitorii de COX-2 ar trebui evitați pentru că pot determina retenție de sodiu și apă, agravând funcția renală și IC.	III	B
Diltiazemul și verapamilul nu sunt recomandate la pacienții cu IC-FER deoarece cresc riscul de agravare a IC și spitalizare pentru IC	III	C
Adăugarea BRA (sau a inhibitorilor de renină) la combinația IECA cu un ARM nu este recomandată datorită riscului de disfuncție renală și hiperkaliemie	III	C
AINS=antiinflamatoare nesteroidiene; BRA=blocanți ai receptorilor angiotensinei; ARM=antagoniști mineralocorticoizi; IC=insuficiență cardiacă; IC-FEP=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; COX-2=ciclooxigenaza 2. a clasa de recomandare; b nivel de evidență.

7. Tratamentul nonchirurgical cu dispozitive al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă

Tratamentele care ameliorează sau întârzie progresia bolii cardiovasculare vor reduce rata anuală de moarte subită, dar pot avea un efect minim asupra riscului pe durata vieții și nu vor trata evenimentele aritmice care pot surveni. Defibrilatoarele cardiace implantabile (ICD) sunt eficiente în prevenirea bradicardiei și în corectarea aritmiilor ventriculare potențial letale. Unele medicamente antiaritmice pot scădea incidența tahiaritmiilor și a morții subite, dar ele nu scad mortalitatea totală, putând chiar să o crească. Recomandările pentru ICD la pacienții cu IC-FERsunt rezumate în tabelul de mai jos.

Recomandări de utilizare a defibrilatoarelor cardiace implantabile la pacienții cu insuficiență cardiacă
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Prevenția secundară Un ICD este recomandat la pacienții cu aritmie ventriculară ce a produs instabilitate hemodinamică, cu speranță de viață > 1 an, cu status funcțional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită și de orice cauză	I	A
Prevenția primară Un ICD este recomandat pentru a reduce riscul de moarte subită și de orice cauză la pacienții cu IC simptomatică (clasa NYHA II sau III) și FEVS <35% în ciuda a >3 luni de TMO, cu speranță de viață >1 an, cu status funcțional bun, care au BCI (cu excepția unui infarct miocardic acut în ultimele 40 de zile – vezi mai jos) CMD
	I I	A B
ICD nu este recomandat la pacienții ce au suferit un infarct miocardic în primele 40 de zile post infarct deoarece în acest interval nu ameliorează prognosticul	III	A
ICD nu este recomandat la pacienții cu clasa NYHA IV cu simptome severe refractare la tratamentul farmacologic doar dacă sunt candidați pentru TRC, dispozitiv de asistare ventriculară sau transplant cardiac	III	C
Pacienții trebuie reevaluați de un cardiolog cu experiență inainte de înlocuirea bateriei deoarece obiectivele terapeutice, nevoile și statusul clinic al pacientului posibil să se fi modificat	IIa	B
ICD portabil poate fi luat în considerare la pacienți cu IC care au risc de moarte subită pentru o perioadă limitată de timp sau ca și punte până la transplantul cardiac	IIb	C
BCI=boala cardiacă ischemică; TRC=terapie de resincronizare cardiacă; CMD=cardiomiopatie dilatativă; IC=insuficiență cardiacă; ICD=defibrilator implantabil; FEVS=fracție de ejecție ventricul stâng; NYHA=New York Heart Association; TMO=terapie medicamentoasă optimă. a clasa de recomandare; b nivel de evidență; c referințe ce susțin recomandările.

Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) îmbunătățește performanța cardiacă la pacienți selectați adecvat și ameliorează simptomele și starea de bine și reduce morbiditatea și mortalitatea. Nu toți pacienții răspund favorabil la TRC. Câteva caracteristici prezic ameliorarea în morbi-mortalitate și gradul reversibilității remodelării este unul dintre principalele mecanisme de acțiune ale TRC. Pacienții cu etiologie ischemică vor beneficia de o ameliorare mai redusă în funcția VS din cauza cicatricilor miocardice care sunt mai puțin sensibile la remodelare favorabilă.

Femeile au o șansă mai mare de răspuns decât bărbații, posibil datorită suprafeței corporale și mărimii cordului mai mici. Atât lărgimea cât și morfologia QRS sunt corelate cu răspunsul benefic la TRC. Câteva studii au arătat că pacienții cu morfologie de bloc de ramură stângă (BRS) au o probabilitate mai mare de răspuns favorabil la TRC, în timp ce există mai puțină certitudine la cei cu morfologie non-BRS. Totuși, pacienții cu morfologie de BRS au de obicei o durată mai mare a QRS și există momentan o dezbatere privind principalul predictor de răspuns favorabil la TRC - durata QRS sau morfologia QRS. Dacă un pacient este programat să primească un ICD și este în ritm sinusal cu o durată a QRS ≥130 ms, TRC-D trebuie luat în considerare dacă QRS este între 130 și 149 ms și se recomandă dacă QRS ≥150 ms. Implantarea TRC nu este recomandată dacă durata QRS <130 ms. Testele imagistice pentru dissincronism nu s-au dovedit deocamdată a avea valoare în selectarea pacienților pentru TRC.

Recomandările pentru TRC la pacienții cu IC-FER sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Recomandări pentru utilizarea TRC la pacienții cu IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
TRC este recomandată la pacienții simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS ≥150 ms și aspect BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea morbidității și mortalității	I	A
TRC trebuie luată în considerare la pacienții simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS ≥150 ms cu morfologie non-BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea morbidității și mortalității	IIa	B
TRC este recomandată la pacienții simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS între 130-149 ms și aspect BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea morbidității și mortalității	I	B
TRC poate fi luată în considerare la pacienții simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS între 130-149 ms și morfologie non-BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea morbidității și mortalității	IIb	B
TRC în defavoarea pacingului VD este recomandat la pacienții cu IC-FER indiferent de clasa NYHA ce au indicație de pacing ventricular și bloc AV de grad înalt pentru a reduce morbiditatea.Sunt incluși și pacienții cu FiA (vezi secțiunea 10.1)	I	A
TRC trebuie luată în considerare la pacienții cu FEVS ≤35% clasa NYHA III-IVd în ciuda TMO pentru a ameliora simptomatologia și a reduce morbi-mortalitatea, dacă sunt în FiA cu QRS ≥130 ms dacă este posibilă asigurarea capturii biventriculare sau restabilirea ulterioară a ritmului sinusal	IIa	B
Pacienții cu IC-FER ce au primit un pacemaker convențional sau un ICD și prezintă o agravare a simptomatologiei cardiace sub TMO și care au o proporție crescută de pacing VD pot fi trecuți pe TRC. Aceasta nu se aplică la pacienții cu IC stabilă sub tratament.	IIb	B
TRC este contraindicată la pacienții cu durata QRS <130 ms	III	A
FiA=fibrilație atrială; AV=atrioventricular; TRC=terapie de resincronizare cardiacă; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; BRS=bloc major de ramură stângă; FEVS=fracție de ejecție ventricul stâng; NYHA=New York Heart Association; TMO=terapie medicală optimă; VD=ventricul drept. a clasa de recomandare; b nivel de evidență; d Folosiți judecata clinică pentru pacienții cu IC terminală ce pot fi îngrijiți conservator mai degrabă decât cu tratamente ce ameliorează simptomele sau prognosticul.

8. Tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție păstrată

Nici un tratament nu s-a dovedit a reduce morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu IC-FEP sau IC-FEI. Totuși, din moment ce acești pacienți sunt adeseori vârstnici și intens simptomatici și de multe ori au o calitate a vieții proastă un scop important al terapiei poate fi acela de ameliorare a simptomelor și a calității vieții. Diureticele vor ameliora congestia, astfel îmbunătățind simptomele și semnele de IC. Dovada că diureticele ameliorează simptomele este similară în tot spectrul FEVS. Dovezi că betablocantele și ARM ameliorează simptomele la acești pacienți lipsesc. Nu există suficiente date legate de o ameliorare a simptomelor la cei tratați cu ARM (doar pentru candesartan s-a dovedit o îmbunătățire în clasa NYHA) și cu IECA. Pentru pacienții în ritm sinusal, există unele dovezi că nebivololul, digoxinul, spironolactona și candesartanul pot reduce spitalizările pentru IC. Pentru pacienții cu FiA, betablocantele nu par a fi eficiente și digoxinul nu a fost studiat. Dovezile care să susțină fie BRA, fie IECA nu sunt concludente. Frecvența ventriculară optimă la pacienții cu IC-FEI/IC-FEP și FiA este incertă, iar controlul agresiv al frecvenței cardiace poate fi contraproductiv. Dovezi circumstanțiale sugerează că tratarea HTA, de obicei predominant sistolică, este importantă în IC-FEI/IC-FEP.

Recomandări de tratament la pacientii cu IC-FEI/IC-FEP

Recomandări pentru tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție păstrată și intermediară
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Este recomandat screeningul pacienților cu IC-FEP și IC-FEI pentru comorbidități cardiovasculare sau non-cardiovasculare care, dacă sunt prezente, trebuie tratate dacă există intervenții sigure și eficiente pentru ameliorarea simptomelor, calității vieții și/sau prognosticului	I	C
Diuretice sunt recomandate la pacienții cu IC-FEP și IC-FEI pentru ameliorarea simptomelor și semnelor	I	B
IC-FEP=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; IC-FEI=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară. a clasa de recomandare; b nivel de evidență; c referințe ce susțin recomandările.

9. Aritmiile și tulburările de conducere

Această secțiune se concentrează pe aspectele tratamentului aritmiilor specifice IC. Fibrilația atrială (FiA) este cea mai comună aritmie din IC indiferent de FEVS. Ea crește riscul evenimentelor tromboembolice și poate altera funcția cardiacă cu agravarea simptomelor. Următoarele probleme trebuie luate în considerare la pacienții cu IC care se prezintă cu FiA, în special la un prim episod diagnosticat de FiA sau la FiA paroxistică.

Identificarea unei potențiale cauze corectabile (ex. hipertiroidism, dezechilibre electrolitice) și a unor factori precipitanți (ex., chirurgie recentă, infecție pulmonară)

Evaluarea riscului de stroke și a necesității de anticoagulare

Evaluarea frecvenței ventriculare și a necesității de control al frecvenței

Evaluarea simptomelor IC și FiA

Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA, BRA, betablocante și ARM vor reduce incidența FiA, dar ivabradina poate să o crească. TRC are un efect redus asupra incidenței FiA.

Pentru FiA rapidă cu debut recent controlul frecvenței reprezintă scopul terapeutic la pacienții fără simptome deranjante de IC. Pentru pacienții cu congestie marcată și simptome puține în repaus, tratamentul inițial cu digoxin oral sau iv este de preferat. La pacienții instabili hemodinamic, un bolus i.v. cu digoxin sau amiodaronă ar trebui administrat. Betablocantele sunt terapie de prima linie la pacienții cu clasa NYHA I-III cu status euvolemic.

Recomandări privind managementul inițial al frecvenței ventriculare rapide la pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială în context acut sau cronic
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Cardioversia electrică de urgență este recomandată în FiA la pacienții instabili hemodinamic pentru îmbunătățirea statusului clinic	I	C
Pentru pacienții clasa NYHA IV, adițional la tratamentul de bază al ICA, se poate recurge la bolus intravenos de amiodaronă sau, la cei fără tratament de fond cu digoxin, un bolus iv de digoxin ar trebui luat în considerare pentru reducerea frecvenței ventriculare.	IIa	B
Pentru pacienții Clasa NYHA I-III, un betablocant oral este sigur și de aceea este recomandat a fi administrat ca și tratament de primă intenție pentru controlul frecvenței ventriculare la pacienții euvolemici.	I	A
Pentru pacienții clasa NYHA Clasa I-III digoxinul poate fi luat în considerare când frecvența ventriculară rămâne crescutăd sub betablocante sau când betablocantele sunt contraindicate sau nu sunt tolerate	IIa	B
Ablația de nod AV poate fi luată în considerare ca și metodă de control a frecvenței ventriculare la pacienții neresponsivi sau intoleranți la tratament farmacologic intensiv de control al frecvenței cardiace, acceptând faptul că acești pacienți vor deveni purtători de pacemaker	IIb	B
Tratamentul cu dronedaronă pentru controlul frecvenței ventriculare nu este recomandat datorită problemelor de siguranță	III	A
FiA=fibrilație atrială; ICA=insuficiență cardiacă acută; AV=atrioventricular; IC=insuficiență cardiacă; NYHA=New York Heart Association. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență; c Referințe ce susțin recomandările; d Frecvența ventriculară optimă la pacienții cu IC și FiA nu a fost stabilită, dar dovezile existente sugerează că un control strict al frecvenței poate fi nefavorabil, O frecvență ventriculară de repaus cuprinsă între 60-100 b/min poate fi recomandată bazat pe opinia curentă a acestei organizații350,351, deși un trial a considerat că o frecvență de repaus până la 110 b/min poate fi acceptabilă, aceasta fiind recomandată în prezent de ghidul de FiA al Societății Europene de Cardiologie198,316.

Frecvența ventriculară de repaus optimă la pacienții cu FiA și IC este între 60 și 100 bpm. La pacienții cu IC cronică, strategia de control al ritmului nu a fost superioară în reducerea mortalității și morbidității comparativ cu controlul frecvenței.

Recomandări pentru controlul ritmului la pacienții cu fibrilație atrială, IC simptomatică (clasa NYHA II-IV) și disfuncție sistolică de VS fără semne de decompensare acută
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Cardioversia electrică sau farmacologică cu amiodaronă poate fi considerată la pacienții cu simptome/semne persistente de IC în ciuda TMO și controlului adecvat al frecvenței ventriculare, pentru ameliorare clinică/simptomatică	IIb	B
Ablația FiA poate fi luată în considerare pentru restabilirea ritmului sinusal pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienți cu persistența simptomelor și/sau semnelor de IC, în ciuda TMO și a controlului frecvenței ventriculare pentru ameliorare clinică/simptomatică	IIb	B
Amiodarona poate fi folosită înainte de (și după) cardioversia electrică eficientă pentru a menține ritmul sinusal	IIb	B
Dronedarona nu este recomandată deoarece crește riscul de spitalizare pentru cauze cardiovasculare și riscul de moarte prematură la pacienții clasa NYHA III-IV	III	A
Antiaritmicele de clasă I nu sunt recomandate deoarece cresc riscul de moarte prematură	III	A
FA=Fibrilație atrială; FE=fracție de ejecție; IC=insuficiență cardiacă; VS=ventricul stâng; NYHA=New York Heart Association; TMO=terapie medicală optimă. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Pacienții cu IC și FiA ar trebui în general anticoagulați și evaluată balanța între beneficiu și riscul de sângerare folosind scorurile CHA₂DS-VASc și HAS-BLED. NOAC sunt preferate la pacienții cu IC cu FiA non-valvulară. La pacienții cu IC și FiA care au valve cardiace mecanice sau cel puțin stenoză mitrală moderată, doar antagoniștii orali de vitamina K ar trebui folosiți (vezi tabelul de mai jos).

Recomandări privind prevenția tromboembolismului la pacienți cu IC simptomatică (clasa II-IV NYHA) și FiA paroxistică sau persistentă/permanentă
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Scorurile CHA2DS-VASc și HAS-BLED sunt recomandate la pacienții cu IC pentru estimarea riscului de tromboembolism și riscului de hemoragie asociată cu anticoagularea orală	I	B
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat la toți pacienții cu FiA paroxistică sau persistentă/permanentă și un scor CHA2DS2 -VASc ≥ 2, în lipsa contraindicațiilor, indiferent dacă se folosește o strategie pentru controlul frecvenței sau ritmului (inclusiv după cardioversie eficientă).	I	A
Tratamentul cu NOAC este contraindicat la pacienții cu proteză valvulară mecanică sau cu stenoză mitrală cel puțin moderată	III	B
La pacienții cu FiA cu durată >48 h, sau cu FiA de durată incertă, anticoagularea orală eficientă este recomandată pentru ≥3 săptămâni înainte de cardioversia electrică sau farmacologică.	I	B
Heparina intravenoasă sau HGMM și strategia ghidată de ETE este recomandată pacienților care nu au fost anticoagulați ≥3 săptămâni și care necesită cardioversie electrică sau farmacologică de urgență pentru o aritmie amenințătoare pentru viață	I	C
Combinația dintre un anticoagulant oral și un antiagregant plachetar nu este recomandată la pacienții cu boală coronariană sau arterială cronică (>12 luni după un eveniment acut), din cauza riscului crescut de hemoragie majoră. După 12 luni este preferată doar anticoagularea orală.	III	C
Pentru pacienții cu IC și FiA non-valvulară eligibili pentru anticoagularea orală pe baza scorului CHA2DS-VASc, NOAC ar fi de preferat față de warfarină deoarece NOAC sunt corelate cu un risc mai scăzut de AVC, hemoragie intracraniană și mortalitate redusă, ce depășesc riscul crescut de hemoragie digestivă	IIa	B
FiA=fibrilație atrială; CHA2DS-VASc=Insuficiență cardiacă sau disfuncție VS, Hipertensiune, Vârstă ≥75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boală vasculară periferică, Vârstă între 65-74, Sex feminin; FE=fracție de ejecție; HAS-BLED=Hipertensiune, Funcție renală/hepatică anormală (1 punct fiecare), AVC, Predispoziție sau istoric de sângerare, INR labil, Vârstnici (>65 de ani), Consum de medicamente/alcool (1 punct fiecare); IC=insuficiență cardiacă; HGMM=heparină cu greutate moleculară mică; i.v.=intravenos; VS=ventricul stâng; ETE=ecografie transesofagiană. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandări pentru managementul tahiaritmiilor ventriculare la pacienții cu IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Este recomandată identificarea și corectarea potențialilor factori agravanți/precipitanți (potasiu/magneziu seric scăzut, ischemia miocardică) la pacienți cu aritmii ventriculare.	IIa	C
Tratamentul cu betablocante, ARM și sacubitril/valsartan, reduce riscul de moarte subită și este recomandat la pacienții cu IC-FER și aritmii ventriculare	I	A
Este recomandată implantarea unui defibrilator cardiac sau TRC-D în cazul unor pacienți selecționați cu IC-FER (vezi secțiunea 8)	I	A
Mai multe strategii pot fi luate în considerare pentru a reduce recidivele aritmiilor simptomatice la pacienții implantați cu ICD (sau la cei ce nu sunt eligibili pentru ICD), inclusiv tratamentul factorilor de risc, TMO pentru IC, amiodarona, ablația pe cateter sau TRC	IIa	C
Utilizarea de rutină a medicamentelor antiaritmice nu este recomandată la pacienții cu IC și aritmii ventriculare asimptomatice din cauza riscurilor (agravarea IC, proaritmie, deces)	III	A
IECA=inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptori ai angiotensinei; IC=insuficiență cardiacă; ICD=defibrilator cardiac implantabil; ARM=antagonist al receptorilor mineralocorticoizi; TMO=terapie medicală optimă; IC=insuficiență cardiacă; TRC=terapie de resincronizare cardiacă; TRC-D=terapie de resincronizare cardiacă cu funcție de defibrilare. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandările pentru managementul bradiaritmiilor sunt rezumate în tabelul următor.

Recomandări pentru managementul bradiaritmiilor în IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Prezența pauzelor mai mari de 3 secunde indentificate pe ECG, sau bradicardie simptomatică sau FC de bază mai mică de 50 b/min în ritm sinusal sau mai mică de 60 b/min în FiA, impune reevaluarea necesității utilizării medicamentelor de control al ritmului ventricular, pentru pacienți în ritm sinusal beta blocantele trebuie reduse sau chiar oprite în ultimă instanță	IIa	C
Pentru pacienții cu pauze simptomatice, prelungite sau frecvente în ciuda ajustării terapiei medicamentoase, oprirea betablocantelor sau stimularea ventriculară poate fi luată în considerare	IIb	C
Pacingul doar pentru a permite inițierea sau titrarea medicației beta blocante, în absența unei indicații convenționale pentru pacing, nu este recomandat	III	C
Pentru pacienții cu IC-FER ce necesită pacing pentre un bloc de grad înalt,TRC în favoarea pacingului ventricular drept este de preferat	I	A
La pacienții cu IC-FER ce necesită pacing dar nu au un bloc AV de grad înalt,modalitățile de pacing ce nu induc un dissincronism ventricular sunt recomandate.	IIa	C
FiA=fibrilație atrială; AV=atrioventricular; b/min=bătăi pe minut; TRC=terapie de resincronizare cardiacă; ECG=electrocardiogramă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă. a Clasa de recomandare; b Nivel de evidență.

10. Comorbidități

Comorbiditățile au o importanță majoră în IC (tabelul 3) iar managementul lor reprezintă o componentă de bază a îngrijirii globale a pacienților cu IC.

Tabelul 3. Importanța comorbidităților la pacienții cu IC

1. Interferarea cu procesul diagnostic al IC (BPOC ca și etiologie a dispneei).

2. Agravarea simptomelor de IC și înrăutățirea calității vieții.

3. Contribuirea la povara spitalizării și a mortalității, fiind principala cauză de reinternare la 1 și 3 luni.

4. Pot afecta utilizarea tratamentului pentru IC (inhibitorii sistemului renină-angiotensină sunt contraindicați la unii pacienți cu disfuncție renală severă, terapia cu betablocante având contraindicație relativă în astmul bronșic).

5. Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deorece comorbiditățile reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacitatea și siguranța intervențiilor lipsește în cazul prezenței comorbidităților.

6. Tratamentul comorbidităților poate cauza agravarea IC (ex.: AINS în cazul artrozei, unele terapii anti-canceroase).

7. Interacțiunile dintre medicația pentru IC și cea pentru comorbidități pot duce la o eficacitate mai scăzută a tratamentului IC, precum și o siguranță mai scăzută a acestuia, precum și la facilitarea efectelor adverse (ex: betablocantele pentru IC-FER și beta-agoniștii pentru astm și BPOC)

IC=insuficiență cardiacă; BPOC=Bronhopneumopatie cronică obstructivă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; AINS=Antiinflamatorii nesteroidiene.

10.1 Angina și boala coronariană

Beta-blocantele, iar la unii pacienți selectați ivabradina, sunt terapii eficiente pentru controlul anginei. CABG este recomandat pentru pacienții cu stenoză semnificativă a trunchiului arterei coronariene stângi sau echivalentele acesteia pentru a îmbunătăți prognosticul. CABG este de asemenea recomandat pentru pacienții cu IC-FER și BCI semnificativă (artera descendentă anterioară sau boală multivasculară) și FEVS ≤35%. CABG ameliorează angina, dar alegerea între CABG și PCI trebuie făcută pentru fiecare pacient individual.

Recomandările pentru tratamentul anginei stabile la pacienți cu IC-FER sunt rezumate în tabelul următor.

10.2 Cașexia și sarcopenia

Cașexia (definită ca pierdere ponderală ≥6%) are cauze multifactoriale și nu există tratament cu beneficiu dovedit dar nutriția adecvată este esențială.

10.3 Cancerul

Chimioterapia trebuie sistată și trebuie inițiată terapia IC-FER la pacienții ce dezvoltă disfuncție sistolică a VS moderat spre severă. Biomarkerii cardiaci (NP și troponine) pot fi folosiți pentru a identifica pacienții cu un risc crescut de cardiotoxicitate și pot fi utili in monitorizarea citotoxicelor cardiotoxice.

10.4 Sistemul nervos central

Managementul pacienților cu risc crescut de accident vascular cerebral poate necesita echilibrarea balanței dintre terapia anticoagulantă și antiplachetară. Disfuncția autonomă este frecventă. Doza de diuretice poate fi redusă pentru a scădea severitatea hipotensiunii posturale. Depresia este frecventă și agravează IC. Screeningul utilizând un chestionar validat (Inventarul de Depresie Beck sau Scala de Depresie Cardiacă) poate ajuta în depistarea acestor cazuri. Intervențiile psihosociale și tratamentele farmacologice sunt utile, la fel ca și antrenamentul fizic.Terapia congnitivă comportamentală poate de asemenea ajuta.Inhibitorii selectivi de serotonină par să fie siguri, însă antidepresivele triciclice trebuie evitate.

10.5 Diabetul

Intervențiile în cadrul IC nu sunt afectate de diabet. Controlul glicemic trebuie realizat treptat. Metforminul este de primă intenție. Empagliflozina reduce spitalizările pentru IC și mortalitatea la pacienții cu diabet.

10.6 Disfuncția erectilă

Disfuncția erectilă este des întâlnită. Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5I) pot ajuta însă sunt contraindicați la pacienții tratați cu nitrați.

10.7 Guta și artrita

Hiperuricemia și guta sunt des întâlnite la pacienții cu IC și pot fi cauzate sau agravate de tratamentul diuretic.

10.8 Hipopotasemia și hiperpotasemia

Atât hipopotasemia cât și hiperpotasemia sunt frecvente în IC. Ambele pot agrava aritmiile ventriculare. Diureticele tiazidice și de ansă reduc potasiul seric, în timp ce IECA, BRA și ARM pot crește potasiul seric. Tratamentul hipopotasemiei poate necesita recomandarea unei alimentații bogate în potasiu sau prescrierea suplimentelor cu potasiu, amilorid sau triamteren. Managementul hiperopotasemiei acute (>6,0 mmol/L) poate necesita o oprire pe termen scurt a terapiei cu agenți ce duc la creșterea potasiului și a inhibitorilor RAAS. Agenți noi chelatori de potasiu s-au dovedit a fi eficienți.

10.9 Hiperlipidemia

Nu există dovezi pentru a recomanda inițierea terapiei cu statine la majoritatea pacienților cu IC, dar continuarea terapiei existente poate fi luată în considerare.

10.10 Hipertensiunea arterială

Terapia antihipertensivă previne IC (cu excepția blocantelor alfa-adrenergice).

Recomandările privind tratamentul hipertensiunii la pacienții cu IC-FER sunt rezumate în tabelul de mai jos.
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Etapa 1
Sunt recomandate IECA (sau BRA), betablocante sau ARM (sau o combinație între acestea) pentru a reduce tensiunea arterială, fiind medicație de linia întâi, a doua, cât și a treia, datorită beneficiilor associate în cadrul IC-FER (reducând riscul de deces și spitalizări datorită IC). Sunt de asemenea și sigure în IC-FEP.	I	A
Etapa 2
Se recomandă utilizarea unui diuretic tiazidic (sau, în cazul în care pacientul este tratat deja cu un diuretic tiazidic, se recomandă un diuretic de ansă), pentru a putea reduce TA atunci când HTA persistă în ciuda tratamentului cu o combinație de IECA (alternativă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie niciodată asociate), cu betablocante și ARM.	I	C
Etapa 3
Amlodipina sau hidralazina pot fi utilizate pentru a reduce TA atunci când HTA persistă în ciuda asocierii IECA (alternativă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie niciodată asociate) cu un beta-blocant, ARM și un diuretic.	I	A
Felodipina ar trebui utilizată pentru reducerea TA atunci când HTA persistă în ciuda asocierii IECA (alternativă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie niciodată asociate) cu un betablocant, ARM și un diuretic.	IIa	B
Moxonidina nu este recomandată pentru reducerea TA datorită siguranței scăzute în cazul pacienților IC-FER (creșterea mortalității)	III	B
Antagoniștii receptorilor alfa-adrenergici nu sunt recomandați pentru reducerea TA datorită siguranței scăzute în cazul pacienților IC-FER (activare neurohormonală, retenție de lichide, înrăutățirea IC).	III	A
Diltiazemul și verapamilul nu sunt recomandate pentru reducerea TA datorită siguranței scăzute în cazul pacienților IC-FES, având acțiune inotrop negativă, astfel crescând riscul de agravare a IC.	III	C
BRA=blocanți ai receptorilor de angiotensină; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a aldosteronului; IC=insuficiență cardiacă; IC-FEP=Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; ARM=antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

10.11 Deficitul de fier și anemia

Deficitul de fier este des întâlnit în IC și este asociat cu un prognostic sever indiferent de statusul anemiei. Carboximaltoza ferică intravenoasă (FCM) s-a dovedit a îmbunătăți simptomele IC, calitatea vieții, capacitatea de efort la pacienții cu IC-FER și deficit de fier. S-a demonstrat ca agenții eritropoetici nu îmbunătățesc prognosticul pacienților cu IC-FER.

Recomandări pentru tratamentul altor comorbidități ale pacienților cu IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Deficitul de fier
FCM intravenos trebuie utilizat la pacienții simptomatici cu IC-FER asociată deficitului de fier (feritina serică <100 µg/l, sau feritina între 100-299 µg /l și nivelul saturației transferinei <20%), pentru a ameliora sau remite simptomele de IC, și pentru a îmbunătăți capacitatea de efort și calitatea vieții.	IIa	A
Diabetul
Trebuie luată în considerare utilizarea metforminului ca primă linie de tratament pentru realizarea controlului glicemic la pacienții cu IC asociată cu diabet, cu excepția contraindicațiilor	IIa	C
FCM=carboximaltoză ferică; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandări	Clasaa	Nivelb
Apneea de somn
Servo-ventilația adaptivă nu este recomandată la pacienții cu IC-FER asociată apneei de somn predominant centrală, datorită creșterii mortalității cardiovasculare și globale .	III	B
Diabetul
Thiazolidindionele (glitazonele) nu sunt recomandate la pacienții cu IC, deoarece cresc riscul de înrăutățire a IC și de spitalizare datorită IC.	III	A
Artroza
AINS și inhibitorii COX2 nu sunt recomandați la pacienții cu IC, deoarece cresc riscul de înrăutățire a IC și de spitalizare datorită IC.	III	B
COX-2=ciclooxigenaza 2; IC=insuficiență cardiacă; IC-FES=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; AINS=anti-inflamatorii nesteroidiene. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

10.12 Disfuncția renală (inclusiv boala cronică de rinichi, injuria renală acută, sindromul cardio-renal și obstrucția prostatică)

IC și BCR (definită de obicei ca și o valoare eGFR <60 mL/min/1,73 m² și/sau prezența albuminuriei) coexistă în mod frecvent. Pacienții cu disfuncție renală severă (eGFR <30 mL/min/1,73 m²) au fost excluși din studiile clinice. O deteriorare suplimentară a funcției renale de obicei mai mare de 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) și/sau o creștere cu 20% este frecventă, dar în timpul spitalizării pentru ICA nu este întotdeauna periculoasă, dacă se datorează unei diureze adecvate. Blocanții SRAA produc frecvent o scădere a RFG, de obicei redusă, ce nu ar trebui sa ducă la întreruperea tratamentului, doar dacă este importantă. Obstrucția prostatei este frecventă la bărbații vârstnici. Blocantii alfa-adrenergici produc hipotensiune și retenție hidrosalină și nu este recomandată utilizarea lor în IC-FER, se preferă utilizarea inhibitorilor 5-alpha reductazei.

10.13 Bolile pulmonare (inclusiv astmul și BPOC)

Betablocantele sunt relativ contraindicate în astm, dar nu și în BPOC. Siguranța pe termen lung a medicamentelor pulmonare inhalatorii cardioactive este incertă, sunt preferați corticoizii inhalatori. Hipertensiunea pulmonară poate complica BPOC-ul sever, iar ca rezultat, congestia și IC dreaptă sunt mult mai probabile. Ventilația non-invazivă, adăugată terapiei convenționale, este utilă în insuficiența respiratorie acută.

10.14 Obezitatea

Obezitatea este factor de risc pentru IC. Pentru prevenția primară a IC, obezitatea ar trebui tratată conform recomandărilor, dar în IC stabilită nu reprezintă un factor advers.

10.15 Tulburări ale somnului și tulburări ale respirației în timpul somnului

Suplimentarea nocturnă cu oxigen, măștile cu presiune pozitivă pot trata hipoxemia nocturnă din apneea de somn obstructivă. La pacienții cu IC-FER ce prezintă apnee de tip central servoventilația adaptativă a dus la o creștere a mortalității cardiovasculare. Abordări alternative, cum ar fi stimulatorul implantabil de nerv frenic, sunt în curs de evaluare.

10.16 Boala cardiacă valvulară

O echipă multidisciplinară cu o experiență particulară în patologia valvulară și IC, chirurgi cardiovasculari, un intervenționist cu expertiză în bolile valvulare, ar trebui să evalueze și să ia decizii asupra intervențiilor, dintre care nici una, cu excepția celor pentru stenoza aortică severă, nu a reușit să amelioreze prognosticul.

Recomandări pentru tratamentul bolilor valvulare la pacienții cu IC sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Recomandări pentru tratamentul bolilor valvulare la pacienții cu IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
La pacienții simptomatici cu FEVS scăzută și stenoză aortică cu ”flux scăzut, gradient scăzut” (aria valvei <1 cm2, FEVS <40%, gradientul de presiune mediu <40 mmHg), trebuie luată în considerare ecocardiografia de stress cu doză scăzută de dobutamină, pentru a putea identifica pe cei cu stenoză aortică severă ce necesită înlocuire valvulară.	IIa	C
TAVI este recomandată pacienților cu stenoză aortică strânsă ce nu sunt eligibili pentru intervenție chirurgicală, în urma unei evaluări efectuate de ”heart team” și cu o predicție de supraviețuire post-TAVI de peste 1 an.	I	B
TAVI trebuie luată în considerare la pacienții cu risc înalt cu stenoză aortică severă ce sunt încă eligibili pentru tratament chirurgical, dar la care TAVI este preferată de către ”heart team”, în urma unei evaluări a profilului de risc individual și a eligibilității anatomice.	IIa	A
La pacienții cu regurgitare aortică severă, repararea sau înlocuirea valvei aortice sunt recomandate la toți pacienții simptomatici, precum și la pacienții asimptomatici cu FEVS de repaus <50%, care de altfel sunt eligibili pentru intervenție chirurgicală.	I	C
Terapia medicală bazată pe dovezi este recomandată la pacienții cu IC-FER pentru a reduce regurgitarea mitrală funcțională.	I	C
Trebuie luată în considerare operația combinată pentru regurgitare mitrală secundară cu cea de bypass aorto-coronarian la pacienții cu disfuncție sistolică de VS (FEVS <30%), ce necesită revascularizare coronariană datorită anginei refractare la tratament.	IIa	C
Tratamentul chirurgical izolat al regurgitarii mitrale non-ischemice la pacienții cu regurgitare mitrală severă și disfuncție sistolică severă de VS (FEVS <30%) trebuie luată în considerare la pacienții selectați pentru a putea evita sau amâna transplantul.	IIb	C
IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; TAVI=implantare transaortică de valvă; VS=ventricul stâng; FEVS=fracție de ejecție a ventriculului stâng. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

11. Insuficiența cardiacă acută

Insuficiența cardiacă acută (ICA) se referă la apariția rapidă sau agravarea simptomelor și/sau semnelor de IC. Este o patologie medicală potențial amenințătoare de viață, ce necesită evaluare și tratament de urgență, de obicei necesitând o internare de urgență.

ICA poate să se prezinte ca o primă apariție (de novo) sau, mai frecvent, ca și o consecință a unei decompensări acute a unei IC cronice, și poate fi cauzată de disfuncție cardiacă primară sau precipitată de factori extrinseci, de obicei la pacienții cu IC cronică. Disfuncția miocardică acută (ischemică, inflamatorie sau toxică), insuficiența valvulară acută sau tamponada pericardică sunt printre cele mai frecvente cauze acute primare de ICA.

Decompensarea IC cronice poate apărea fără factori precipitanți cunoscuți, dar mai adesea se asociază unul sau doi factori, precum infecția, hipertensiunea necontrolată, tulburări de ritm, sau aderența scăzută la tratament sau dietă (Tabel 4).

Tabelul 4. Factori declanșatori ai ICA

Sindromul coronarian acut

Tahiaritmii (Ex: fibrilație atrială, tahicardie ventriculară)

Creștere excesivă a tensiunii arteriale

Infecție (ex: pneumonie, endocardită infecțioasă, sepsă)

Neaderența la aportul de sare/lichide sau medicație

Bradiaritmii

Substanțe toxice (alcool, droguri recreaționale)

Medicamente (AINS, corticosteroizi, substanțe inotrop negative, chimioterapice cardiotoxice)

Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive

Embolia pulmonară

Chirurgia și complicațiile perioperatorii

Creșterea tonusului simpatic, cardiomiopatia legată de stress

Tulburări metabolice/ hormonale (ex: disfuncția tiroidiană, cetoza diabetică, disfuncția adrenaliană, tulburări legate de sarcină sau perioada peripartum).

Injuria cerebrovasculară

Cauză mecanică acută: SCA complicat cu ruptură miocardică (ruptură de perete liber, defect septal ventricular, regurgitare mitrală acută), traumatism toracic sau chirurgie cardiovasculară, insuficiență acută a valvei native sau protetice secundară endocarditei, disecția sau tromboza aortică.

AINS=antiinflamatoare nesteroidiene; ICA=insuficență cardiacă acută; SCA=sindrom coronarian acut.

Clasificarea clinică poate fi bazată pe examinarea fizică a pacientului pentru a putea detecta prezența semnelor/ simptomelor clinice ale congestiei (ud sau uscat în funcție de prezență sau absență) și/sau hipoperfuziei periferice (rece vs. cald în funcție de prezență vs. absență). Această clasificare poate fi utilă pentru a ghida terapia în faza inițială și are importanță prognostică (Figura 3).

Procesul diagnostic trebuie început în mediul pre-spitalicesc și continuat în departamentul de Urgență (ED) pentru a putea stabili diagnosticul și pentru a putea iniția cât mai repede un tratament adecvat. Trebuie identificate, de asemenea, în paralel, alte patologii clinice amenințătoare de viață coexistente, și/sau factori precipitanți ce să necesite tratament/ corecție de urgență. Atunci când se confirmă diagnosticul de ICA, evaluarea clinică este obligatorie pentru a putea alege o cale de management optimă. Se recomandă ca diagnosticul inițial de ICA să se bazeze pe o evaluare amănunțită a istoricului simptomatologiei, istoricului de patologie cardiovasculară, precum și prezența potențialilor factori precipitanți cardiovasculari sau non-cardiovasculari, precum și o evaluare a semnelor/simptomelor de congestie și/sau hipoperfuzie, realizate prin examenul clinic și confirmate mai apoi prin investigații adiționale potrivite, precum ECG, radiografie toracică, examene biologice (inclusiv biomarkeri specifici), precum și echocardiografie. Managementul inițial al unui pacient cu ICA este descris în figura 4.

Recomandările privind testele diagnostice pentru diagnosticul ICA sunt rezumate în tabelul de mai jos.

Recomandări legate de testele diagnostice
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Măsurarea la momentul prezentării a nivelelor plasmatice a peptidelor natriuretice (BNP, NT-proBNP sau MR-proANP) este recomandată la toți pacienții cu dispnee acută și suspiciune de ICA pentru a putea diferenția ICA de cauzele non-cardiace de dispnee.	I	A
La momentul internării, sunt recomandate următoarele teste diagnostice pentru toți pacienții suspectați cu ICA: ECG cu 12 derivații Radiografie toracică pentru evaluarea semnelor de congestie pulmonară și pentru detectarea altor patologii cardiace sau non-cardiace ce pot contribui la simptomatolgie Teste de laborator: troponina cardiacă, BUN (sau uree), creatinina, electroliți (sodiu, potasiu), glicemie, hemoleucograma completă, teste hepatice și TSH.	I I I	C C C
Echocardiografia este recomandată de urgență la toți pacienții cu ICA instabili hemodinamic, în decursul primelor 48 de ore, când structura și funcția cardiacă este necunoscută sau posibil modificată față de explorările precedente.	I	C
ICA=insuficiență cardiac acută; BNP=peptid natriuretic de tip B; BUN=Azot ureic sanguin; ECG=electrocardiogramă; MR pro-ANP=peptidul natriuretic de tip A medioregional; NT pro-BNP=peptidul natriuretic pro-BNP-terminal; TSH=hormonul tireo-stimulant. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

ICA este o patologie amenințătoare de viață, astfel trebuie urmărită transferarea rapidă la cel mai apropiat spital, preferabil la un spital cu o secție de cardiologie și/sau unitate coronariană/unitate coronariană intensivă. Diagnosticul precoce este important în cadrul ICA. Astfel, toți pacienții cu suspiciune de ICA trebuie să beneficieze de un proces diagnostic și un tratament farmacologic și nonfarmacologic potrivit, inițiate rapid și în paralel. Evaluarea inițială și monitorizarea continuă non-invazivă a funcțiilor vitale cardiorespiratorii, inclusiv pulsoximetria, TA, frecvența respiratorie, precum și ECG, instituite în câteva minute, sunt esențiale pentru a evalua dacă ventilația, perfuzia periferică, saturația de oxigen, frecvența cardiacă și TA sunt adecvate. Debitul urinar trebuie de asemenea monitorizat, deși cateterismul vezical de rutină nu este recomandat. Pacienții cu insuficiență respiratorie/cei compromiși hemodinamic trebuie dirijați spre o locație unde poate fi acordat suport respirator și cardiovascular imediat.

Recomandări de management a pacienților cu ICA: terapia cu oxigen și suportul ventilator
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Este recomandată monitorizarea saturației de oxigen arterial transcutanată	I	C
Trebuie luată în considerare măsurarea pH-ului sangvin și a tensiunii dioxidului de carbon (inclusiv lactatul), mai ales la pacienții cu edem pulmonar acut și antecedente de BPOC. Se va utiliza sânge venos. La pacienții cu șoc cardiogen se preferă sânge arterial	IIa	C
Terapia cu oxigen este recomandată pacienților cu ICA și SpO2 <90% sau PaO2 <60 mmHg (8.0 kPa), pentru a corecta hipoxemia	I	C
Trebuie luată în considerare utilizare ventilației cu presiune pozitivă non-invazivă (CPAP, BiPAP) la pacienții cu detresă respiratorie (frecvența respiratorie >25 resp/min, SpO2 <90%), și trebuie inițiată cât mai repede posibil pentru a ameliora detresa respiratorie și pentru a reduce rata intubării endotraheale mecanice. Ventilația cu presiune pozitivă non-invazivă poate reduce tensiunea arterială, trebuind să fie utilizată cu precauție la pacienții hipotensivi. Tensiunea arterială trebuie monitoriată cu regularitate, atunci când se utilizează acest tratament.	IIa	B
Se recomandă intubarea, dacă nu se poate trata non-invaziv insuficiența respiratorie ce duce la hipoxemie (PaO2 <60 mmHg – 8,0 kPa), hipercapnie (PaCO2 >50 mmHg – 6,65 kPa) și acidoză (pH <7,35)	I	C
BiPAP=presiune pozitivă aeriană pe două nivele; BPOC=bronhopneumopatie cronică obstructivă; CPAP=presiune pozitivă aeriană continuă; ICA=insuficiență cardiacă acută; SpO2=saturația transcutanată de oxigen; PaCO2=presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Managementul pacienților bazat pe profilul clinic în perioada precoce este prezentat în figura 5.

Recomandările privind managementul detaliat al pacienților cu ICA sunt rezumate mai jos.

Recomandări de management a pacienților cu ICA: farmacoterapia
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Diuretice
Sunt recomandate diuretice de ansă intravenos la toți pacienții cu ICA ce sunt internați cu semne/simptome de supraîncărcare lichidiană, pentru a putea ameliora aceste simptome. Se recomandă monitorizarea cu regularitate a simptomelor, diurezei, funcției renale și electroliților în timpul utilizării diureticelor i.v.	I	C
La pacienții cu ICA nou-depistată sau la cei cu IC cronică decompensată, ce nu sunt tratați cu diuretice orale, doza inițială recomandată va fi de 20-40 mg Furosemid i.v. (sau echivalent); pentru cei cu terapie diuretică cronică, doza inițială iv trebuie să fie cel puțin echivalentă dozei orale	I	B
Se recomandă administrarea diureticelor fie ca bolus intermitent fie ca infuzie continuă, iar doza și durata trebuie ajustate în funcție de simptomatologia pacientului și starea sa clinică.	I	B
Combinarea diureticelor de ansă cu un diuretic tiazitic sau cu spironolactonă poate fi luată în considerare la pacienții cu edeme rezistente la tratament sau cu răspuns simptomatic insuficient.	IIb	C
Vasodilatatoare
Trebuie luate în considerare vasodilatatoarele iv pentru ameliorarea simptomatologiei la ICA cu TAS >90 mmHg (fără hipotensiune simptomatică) Simptomatologia și tensiunea arterială trebuie monitorizate frecvent în timpul administrării vasodilatatoarelor iv	IIa	B
La pacienții cu ICA hipertensivă trebuie luate în considerare vasodilatatoarele iv ca și terapie inițială pentru a îmbunătăți simptomatologia și pentru a reduce congestia	IIa	B
Agenți inotropi – dobutamină, dopamină, levosimendan, inhibitori ai fosfodiesterazei-III (PDE III)
Infuzia iv pe termen scurt de agenți inotropi poate fi luată în considerare la pacienții cu hipotensiune (TAS <90mmHg) și/sau semne/simptome de hipoperfuzie în ciuda volemiei adecvate, pentru a putea crește debitul cardiac, TA, pentru a îmbunătăți perfuzia periferică și perfuzia organelor vitale	IIb	C
Infuzia intravenoasă cu levosimendan sau un inhibitor PDE III poate fi luată în considerare pentru a contracara efectul betablocantelor dacă se consideră că beta-blocada contribuie la hipotensiune, asociată hipoperfuziei.	IIb	C
Agenții inotropi nu sunt recomandați decât dacă pacienții sunt hipotensivi simptomatici, sau hipoperfuzați simptomatici, datorită incertitudinii siguranței.	III	A
Vasopresoare
Se pot lua în considerare vasopresoarele (de preferat norepinefrina) la pacienții cu șoc cardiogen, în ciuda unui tratament cu un alt inotrop, pentru a crește tensiunea arterială și perfuzia organelor vitale.	IIb	B
Se recomandă monitoriarea ECG și a tensiunii arteriale în timpul utilizării agenților inotropi și a vasopresoarelor, deoarece pot cauza aritmii, ischemie miocardică, sau hipotensiune în cazul levosimendanului și a inhibitorilor PDE III În astfel de cazuri trebuie luată în considerare măsurarea TA intra-arterială	I	C
	IIb	C
Profilaxia tromboembolismului
Profilaxia trombembolismului (de ex. cu heparină cu greutate moleculară mică) este recomandată la pacienții ce nu sunt deja anticoagulați, și fără contraindicații pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul trombozei venoase profunde și a embolismului pulmonar	I	B
Alte medicamente
Pentru controlul acut al frecvenței ventriculare la pacienții cu fibrilație atrială se recomandă: Digoxin și/sau betablocante ca terapie de primă liniec. Amiodarona poate fi luată în considerare.	IIa	C
	IIb	B
Medicamentele opioide pot fi luate în considerare pentru utilizare cu precauție în ameliorarea dispneei și anxietății la pacienții cu dispnee severă, dar pot produce amețeli și hipopnee.	IIb	B
ICA=insuficiență cardiacă acută; IC=insuficiență cardiacă; ECG=electrocardiogramă; i.v.=intravenos; TAS=tensiune arterială sistolică. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență; c Betablocantele trebuie utilizate cu prudență dacă pacientul este hipotensiv.

Recomandări privind terapia de substituție renală la pacienții cu ICA
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Ultrafiltrarea poate fi luată în considerare la pacienții cu congestie refractară, ce nu răspund la strategiile de tratament bazate pe diuretice.	IIa	B
Terapia de substituție renală trebuie luată în considerare la pacienții cu supraîncărcare de volum și injurie acută renală	IIa	C
a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandări privind managementul pacienților cu șoc cardiogen
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Este recomandată efectuarea imediată a ECG și ecocardiografiei la toți pacienții suspectați de șoc cardiogen.	I	C
Toți pacienții cu șoc cardiogen trebuie transferați rapid la un spital terțiar ce cuprinde și un serviciu non-stop de cateterism cardiac, precum și unitate de terapie intensivă coronariană/ unitate de terapie intensivă, cu disponibilitatea suportului circulator mecanic de scurtă durată.	I	C
La pacienții cu SCA complicat cu șoc cardiogen se recomandă angiocoronarografia de urgență (în primele 2 ore de la internare), cu intenția de a realiza revascularizarea coronariană.	I	C
Este recomandată monitorizarea continuă a tensiunii arteriale și a ECG.	I	C
Este recomandată monitorizarea invazivă cu linie arterială.	I	C
Testul de încărcare lichidiană (ser fiziologic sau soluție Ringer, >200 ml/15-30 min) este recomandat ca primă linie de tratament dacă nu există semne de supraîncărcare lichidiană.	I	C
Agenții inotropi intravenoși (dobutamina) trebuie luați în considerare pentru a crește debitul cardiac.	IIb	C
Trebuie luat în considerare tratamentul cu vasopresoare (norepinefina este preferabilă dobutaminei), dacă este nevoie să se mențină TAS în prezența hipoperfuziei persistente	IIb	B
Balonul de contrapulsație intraaortic nu este recomandat de rutină în șocul cardiogen.	III	B
Suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi luat în considerare în șocul cardiogen refractar în funcție de vârsta, comorbiditățile și funcția neurologică a pacientului.	IIb	C
ECG=electrocardiogamă; TAS=tensiune arterială sistolică; SCA=sindrom coronarian acut. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandări privind terapia orală modificatoare de boală bazată pe dovezi la pacienții cu ICA
Recomandări	Clasaa	Nivelb
În cazul agravării IC-FER cronice trebuie luate toate măsurile pentru a se continua terapiile modificatoare de boală, bazate pe dovezi, în absența instabilității hemodinamice sau a contraindicațiilor.	I	C
În caz de IC-FER de novo, trebuie luate toate măsurile pentru a iniția aceste terapii după stabilizarea hemodinamică.	I	C
ICA=insuficiență cardiacă acută; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Recomandări privind monitorizarea stării clinice a pacienților spitalizați datorită ICA
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă monitorizarea standard, non-invazivă, a frecvenței cardiace, a ritmului cardiac, a frecvenței respiratorii, a saturației oxigenului și a tensiunii arteriale.	I	C
Se recomandă cântărirea zilnică a acestor pacienți și realizarea unei curbe fidele a balanței lichidiene.	I	C
Se recomandă evaluarea zilnică a semnelor și simptomelor caracteristice IC (ex: dispnee, raluri pulmonare, edeme periferice, greutate), pentru a putea evalua correct supraîncărcarea lichidiană.	I	C
Se recomandă monitorizarea frecventă, adesea zilnică, a funcției renale (uree sanguină, creatinină) și a electroliților (sodiu, potasiu) în timpul tratamentului i.v. și în timpul inițierii terapiei cu antagoniști ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.	I	C
Trebuie luată în considerare montarea unei linii arteriale la pacienții hipotensivi și cu simptomatologie persistentă în ciuda tratamentului.	IIa	C C
Trebuie luată în considerare montarea unui cateter arterial pulmonar la pacienții care, în ciuda tratamentului farmacologic, prezintă simptomatologie refractară (în mod special hipotensiune și hipoperfuzie).	IIb	C
IC=insuficiență cardiacă. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Criteriile pentru externarea pacienților internați pentru ICA:

• sunt stabili hemodinamic, euvolemici, este stabilită o medicație orală bazată pe dovezi, și au funcție renală stabilă de cel puțin 24 de ore înaintea momentului externării.
• beneficiază de o educație personalizată în privința autoîngrijirii.

Pacienții externați după o spitalizare datorată unei ICA ar trebui, în timpul perioadei de risc crescut:

• să fie înrolați într-un program de management al bolii: planurile de urmărire trebuie întocmite înaintea externării și comunicate clar echipei de îngrijire;
• să fie urmărit de către un medic generalist în prima săptămână de la externare;
• să fie examinat de echipa de cardiologie din spital la 2 săptămâni de la externare, dacă acest lucru este fezabil.

Pacienții cu IC cronică trebuie urmăriți de către un serviciu multidisciplinar de IC. Managementul pre și post externare trebuie să fie conform standardelor de îngrijire ale Heart Failure Association.

Tabelul 5. Obiectivele tratamentului ICA

Obiective imediate (Departamentul de urgențe/ secție terapie intensivă/unitate terapie intensivă coronariană)

Îmbunățirea hemodinamicii și a perfuziei organelor

Restabilirea oxigenării

Ameliorarea simptomatologiei

Limitarea leziunilor cardiace și renale

Prevenirea trombembolismului

Minimizarea duratei internării pe secția de terapie intensivă

Obiective intermediare (în spital)

Identificarea etiologiei

Titrarea terapiei pentru controlul simptomatologiei și a congestiei și pentru optimizarea tensiunii arteriale

Inițierea și creșterea dozelor terapiei farmacologice modificatoare de boală.

Luarea în considerare, în cazuri selecționate, a terapiei cu dispozitive

Managementul pre-externare și pe termen lung

Dezvoltarea unui plan de îngrijiri care să asigure: Un program pentru titrarea și monitorizarea terapiei farmacologice; Evaluarea necesității și momentului utilizării terapiei cu dispozitive; Cine și când va urmări pacientul.

Înrolarea pacientului în programe de management a bolii, educarea acestuia, precum și inițierea modificărilor de stil de viață

Prevenția reinternării precoce

Îmbunătățirea simptomelor, calității vieții și a supraviețuirii.

12. Suportul circulator mecanic și transplantul cardiac

La pacienții cu IC cronică sau acută ce nu pot fi stabilizați prin terapie medicamentoasă, sistemele de suport circulator mecanic (MCS) pot fi utilizate să ușureze ventricolul deficient și să mențină perfuzia adecvată la nivelul organelor țintă. Pacienții cu șoc cardiogen acut sunt tratați inițial cu o asistare pe termen scurt utilizând sisteme de susținere a vieții extracorporeale, de scurtă durată, pentru a se putea planifica o terapie mai eficientă. Pacienții cu IC cronică, refractară, în ciuda terapiei medicale pot fi tratați cu un dispozitiv permanent implantabil de susținere a funcției ventriculului stâng (LVAD).

Criteriile pacienților cu IC potențial eligibili pentru implantarea LVAD sunt rezumate în tabelul 6.

Tabelul 6. Pacienții ce pot fi eligibili pentru implantarea unui dispozitiv de asistare ventriculară

Pacienții cu simptomatologie severă, ce a persistat mai mult de 2 luni, în ciuda terapiei medicamentoase și prin dispozitive optimă, și cu cel puțin una din următoarele:

FEVS <25%, și VO2 maxim <12 mL/kg/min.

Cel puțin 3 spitalizări datorită IC în ultimile 12 luni, fără o cauză precipitantă evidentă.

Dependență de terapie inotropă i.v.

Disfuncție progresivă a organelor țintă (deteriorarea funcției renale și/sau hepatice) datorită pefuziei reduse și nu datorită presiunii inadecvate de umplere ventriculare (PCWP ≥20 mmHg și TAS ≤80-90 mmHg sau CI ≤2 L/min/m2)

Absența disfuncției severe de ventricul drept, asociată regurgitării tricuspidiene severe.

CI=index cardiac; IC=insuficiență cardiacă; FEVS=fracție de ejecție a ventricului stâng; PCWP=presiune pulmonară capilară; TAS=tensiune arterială sistolică; VO2=consumul de oxigen.

Recomandările pentru implantarea MCS la pacienții cu IC refractară sunt rezumate în tabelul de mai jos.

Recomandări de implantare a suportului mecanic circulator la pacienții cu IC refractară
Recomandări	Clasaa	Nivelb
LVAD trebuie luat în considerare la pacienții cu IC-FER în stadiul terminal, în ciuda unei terapii medicale și prin dispozitive optime, pacienți eligibili pentru transplant cardiac, pentru a putea îmbunătăți simptomatologia, pentru a reduce riscul spitalizărilor datorită IC și riscul de moarte prematură (indicația de”punte către transplant”)	IIa	C
LVAD trebuie luat în considerare la pacienții cu IC-FER în stadiu terminal, în ciuda unei terapii medicale și prin dispozitive optime, pacienți ineligibili pentru transplant cardiac, pentru a reduce riscul de moarte prematură	IIa	B
IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiile finale ale IC. În afară de lipsa donorilor, principala problemă în cadrul transplantului cardiac este reprezentată de consecințele eficacității limitate și complicațiilor terapiei imunosupresive pe termen lung (spre exemplu, rejetul mediat de anticorpi, infecția, hipertensiunea, insuficiența renală, neoplasmul și vasculopatia arterială coronariană). Trebuie luat în considerare faptul că anumite contraindicații sunt tranzitorii și tratabile. În timp ce infecția activă rămîne o contraindicație relativă a transplantului cardiac, pacienții cu HIV, hepatită, boală Chagas și tuberculoză pot fi considerați candidați potriviți atâta timp cât anumite principii stricte de management sunt aplicate. La pacienții suferinzi de cancer ce necesită transplant cardiac, o colaborare strânsă cu specialiștii de oncologie trebuie să aibă loc pentru a putea stratifica fiecare pacient în funcție de riscul recurenței tumorii.

Indicațiile și contraindicațiile transplantului cardiac sunt prezentate în tabelul 7.

Tabelul 7. Indicații și contraindicații de transplant cardiac
Pacienți cu indicație	IC în stadiu terminal cu simptomatologie severă, prognostic prost și fără alte alternative de tratament. Motivați, bine informați, și stabili emoționali. Capabili de a fi complianți tratamentului intensiv necesar recuperării post-operatorii.
Contraindicații	Infecția acută Boală arterial periferică sau cerebro-vasculară severă Hipertensiune pulmonară ireversibilă farmacologic (LVAD trebuie luat în considerare cu o reevaluare ulterioară pentru stabilirea eligibilității). Neoplasmul (este necesară o colaborare cu specialiștii oncologi pentru stratificarea riscului de reapariție a tumorii la fiecare pacient). Disfuncție renală ireversibilă (clearance-ul creatininei <30 ml/min). Boală sistemică multiorganică. Alte comorbidități grave cu prognostic prost. IMC pre-transplant ≥35 kg/m2 (se recomandă atingerea IMC <35 kg/m2). Consumul de toxice (alcool și droguri). Orice pacient pentru care nu există suficient suport social pentru atingerea complianței necesare recuperării la domiciliu.

13. Managementul echipei multidisciplinare

Intervențiile non-farmacologice, non-intervenționale utilizate în managementul IC sunt rezumate în tabelul de mai jos.

Tabelul 8. Caracteristicile și componentele programelor de management a pacienților cu IC
Caracteristici	Trebuie să includă o abordare multidisciplinară (cardiologi, medici de asistență primară, asistente, farmaciști, psihoterapeuți, dieteticieni, asistenți sociali, chirurgi, psihologi etc).
	Trebuie să țintească pacienții simptomatici cu risc înalt
	Trebuie să includă personal competent și educat profesional
Componente	Management optimizat al tratamentului medical și prin dispozitive
	Educarea adecvată a pacienților, cu accent deosebit pus pe aderență la tratament și autoîngrijire.
	Implicarea pacientului în monitorizarea simptomelor și utilizarea flexibilă a diureticelor
	Reevaluare după externare (clinică și/sau vizite la domiciliu; utilizarea unui sistem de monitorizare la distanță sau suport telefonic)
	Creșterea accesibilității la îngrijirii medicale (urmărire personală și contact telefonic, posibil prin monitorizare la distanță).
	Facilitarea accesului la îngrijire în timpul episoadelor de decompensare
	Evaluarea (și intervenția potrivită ca răspuns al) creșterii în greutate, stării de nutriție, stării funcționale, calității vieții și probelor de laborator
	Accesul la opțiuni avansate de tratament
	Asigurarea suportului psihosocial pentru pacienți și familiile acestora și/sau îngrijitori.

Recomandări privind exercițiile fizice, managementul multidisciplinar și monitorizarea pacienților cu IC
Recomandări	Clasaa	Nivelb
Se recomandă încurajarea exercițiilor regulate aerobice la pacienții cu IC, pentru îmbunătățirea capacității funcționale și a simptomatologiei.	I	A
Se recomandă încurajarea exercițiilor regulate aerobice la pacienții stabili cu IC-FER, pentru a reduce riscul spitalizărilor datorită IC.	I	A
Se recomandă înrolarea pacienților cu IC în programe multidisciplinare de management pentru a reduce riscul spitalizărilor datorită IC precum și scăderea mortalității.	I	A
Trimiterea la specialiști pentru reevaluarea pe termen lung poate fi luată în considerare la pacienții cu IC stabilă, care beneficiază de terapie optimă, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului, progresia bolii și aderența la tratament.	IIb	B
Poate fi luată în considerare monitorizarea presiunii arteriale pulmonare, utilizând un sistem de monitorizare hemodinamic implantabil wireless (CardioMems), la pacienții simptomatici cu IC cu spitalizări anterioare datorită IC, pentru a reduce riscul recurenței spitalizărilor datorită IC.	IIb	B
Se poate lua în considerare monitorizarea multiparametrică bazată pe ICD (abordarea IN-TIME) la pacienții cu IC-FER (FEVS ≤35%) pentru a îmbunătăți prognosticul clinic	IIb	B
FEVS=fracție de ejecție a VS; IC=insuficiență cardiacă; IC-FER=insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; ICD=defibrilator cardiac implantabil; IN-TIME=telemonitorizarea multiparametru a dispozitivelor implantabile la pacienții cu IC. a Clasă de recomandare; b Nivel de evidență.

Elementul cheie al succesului acestor programe este coordonarea îngrijirii pe toată durata traseului IC și pe întregul lanț de îngrijiri acordate de către toate serviciile implicate în cadrul sistemului de sănătate. Serviciile de IC trebuie să fie ușor accesibile pacientului și/sau familiei acestuia, precum și îngrijitorilor.

O linie telefonică de ajutor poate facilita accesul la sfaturi de specialitate.

Reinternarea precoce după externare este frecvent întâlnită și poate fi abordată printr-o planificare coordonată a externării. Planificarea externării trebuie să se inițieze cât mai repede posibil, din momentul în care starea pacientului este stabilă si include furnizarea de informații cu privire la educația privind patologia și primul control după externare. Externarea trebuie în așa fel organizată asfel încât atunci când pacientul este euvolemic și au fost eliminate și tratate cauzele internării, acesta să poată fi externat. Pacienții trebuie să beneficieze de informații suficiente și actualizate pentru a putea lua decizii privind ajustarea modului de viață și a autoîngrijirii.

Pacienților cu IC, indiferent de FEVS, ar trebui să li se recomande efectuarea exercițiilor de antrenament fizic.

Pacienții cu IC trebuie să beneficieze de reevaluare regulată și monitorizarea parametrilor biomedicali. Monitorizarea poate fi efectuată de către pacienții însăși sau de către personal medical în timpul vizitelor la domiciliu, se poate efectua în clinici comunitare sau în spital, prin monitorizare la distanță cu sau fără dispozitive implantabile sau suport telefonic structurat (STS).

Recomandări specifice privind monotorizarea pacienților cu IC sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabelul 9. Recomandări specifice pivind monitorizarea și reevaluarea pacienților vârstnici cu IC

A se monitoriza fragilitatea și a se căuta cauze reversibile (cardiovasculare sau non-cardiovasculare) ale deteriorării scorului de fragilitate

Revizuirea medicației: optimizarea lentă a dozelor medicației pentru IC, cu monitorizarea frecventă a stării clinice. Reducerea polipragmaziei: numărul, dozele și complexitatea regimului. A se lua în considerare oprirea medicației fără efecte asupra ameliorării simptomatologiei și a calității vieții (precum statinele). Reevaluarea momentului și dozării diureticelor pentru a reduce riscul de incontinență

Luarea în considerare a trimiterii la specialistul geriatru și medicul generalist, precum și la asistentul social pentru reevaluare și susținere pentru pacient și familie.

Îngrijirea paliativă include accentuarea managementului simptomatologiei, suport emoțional și comunicare între pacient și familia acestuia. În mod ideal, această abordare trebuie introdusă timpuriu în cadrul evoluției bolii și accentuată pe măsură ce aceasta progresează.

Există terapii și acțiuni specifice care să ofere o paliație a simptomatologiei și o îmbunătățire a calității vieții, însă dovezile sunt limitate:

• morfina (împreună cu un antiemetic atunci când sunt necesare doze mari) poate fi utilizată pentru a reduce dispneea, durerea și anxietatea.
• creșterea concentrației de oxigen inspirată poate ameliora dispneea.
• managementul diurezei poate fi util pentru a ameliora congestia severă sau pentru a optimiza controlul simptomatologiei.
• reducerea medicației IC ce scade TA pentru a menține oxigenarea suficientă și pentru a reduce riscul căderilor.

Un plan de management ar trebui să includă:

• discutarea opririi medicației care nu are un efect imediat asupra managementului simptomatologiei sau asupra calității vieții legate de sănătate, precum hipocolesterolemiantele sau medicația antiosteoporotică.
• documentarea deciziei pacientului privind resuscitarea.
• dezactivarea ICD la sfârșitul vieții (în concordanță cu legislația locală)
• alegerea locului preferat pentru îngrijiri și deces
• asigurarea suportului emoțional pentru pacient și familie/îngrijitor

Traducerea a fost realizată de Dr. Andrei Lihanceanu și Dr. Dan Darabanțiu, sub îndrumarea Dr. Ruxandra Christodorescu.