Accesele de furie şi evenimentele cardiovasculare
Autori:
Dr. Ruxandra Deliu
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV "CC Iliescu" Bucureşti
Ateroscleroza o boală difuză şi progresivă, astfel încât peste 80% din adulţii de vârstă mijlocie au un grad de ateroscleroză coronariană.1 Şi totuşi incidenţa sindromului coronarian acut la populaţia de peste 40 de ani este sub 1%.2 Mai mult, deşi ruptura plăcii aterosclerotice complicată cu tromboză ocluzivă este cauza cea mai frecventă a sindromului coronarian acut, în cele mai multe cazuri ruptura plăcii complicată de tromboză nu duce la evenimente clinice, ci determină doar creşterea stenozei coronariene.3 Pentru că pentru producerea unui eveniment coronarian trebuie să fie îndeplinite simultan un număr de condiţii („furtună perfectă”): existenţa unei plăci aterosclerotice vulnerabile, un flux coronarian anormal, o funcţie plachetară exagerată, inflamaţie, un dezechilibru neurohormonal (depresie, exces de catecolamine, etc.) şi un factor declanşator (stresul, de exemplu).2 Cunoaşterea acestor factori permite o abordare mai largă în prevenţia cardiopatiei ischemice ce poate duce la creşterea eficienţei acesteia.
În ultimii ani, au început să prindă contur ideile conform cărora, pe lângă factorii de risc cardiovascular clasici, cu efecte pe termen lung, exista mulți alți factori de risc cardiovascular „neconvenționali”, cu efect pe termen lung sau scurt. Pe măsură ce unii factori de risc neconvenționali precum turele de noapte efectuate la locul de munca au devenit recunoscuți, au fost luaţi în considerare şi alți factori de risc.
În acest sens, o ipoteză interesantă conform căreia episoadele de furie pot fi declanșatori de evenimente cardiovasculare a fost studiată din mai multe perspective. Echipa condusă de Elisabeth Mostofsky a realizat un review sistematic publicat în European Heart Journal în 2014, în ceea ce privește furia ca factor trigger tranzitor pentru evenimente cardiovasculare, precum infarct miocardic/sindrom coronarian acut, accident vascular cerebral (AVC) ischemic sau hemoragic sau aritmii ventriculare, în care au fost evaluate 9 studii case-crossover, pornind de la ipoteza că episoade scurte de mânie pot declanșa aceste evenimente cardiovasculare.4 Deși unele dintre studii au fost făcute pe eșantioane mici și heterogene în ceea ce privește populația și cutoff-ul folosit, acest review a reușit să expună rezultate pertinente după o prelucrare statistică completă a peste 5000 de cazuri.
Rezultatele privind incidența infarctului miocardic sugerează că riscul este semnificativ mai mare in perioada următoare crizei de furie, fiind mai puternice în studiile cu evenimente incidente decât în cele care au inclus și evenimente recurente.
Luând în discuție accidentele cerebrale ischemice, rezultatele meta-analizei efectuate au conchis că riscul de AVC ischemic pe o perioadă de două ore după declanșarea episodului de furie este de 3,6 ori mai mare decât în alte situații (p=0,09). Unul dintre studiile incluse a evaluat riscul de ruptură a anevrismului cerebral în aceleași condiții, raportând un risc de 6,3 ori mai mare în ora imediat următoare.
În ceea ce privește incidența aritmiilor cardiace, în studiul multicentric prospectiv efectuat pe mai mult de 1100 de pacienți cu defibrilator implantat, în care aceștia au fost interogați despre episoadele de furie din ora precedentă administrării șocului electric, rezultatele au fost evocatoare, cu o rată de tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară în ora următoare unui episod de furie moderată de 3,2 ori mai mare decât în condiții obișnuite și de 16,7 ori mai mare după furie intensă. În același sens, un studiu de dimensiuni mai mici, efectuat pe pacienți cu defibrilator intracardiac, în care aceștia au fost intervievați în legătura cu emoțiile lor pe parcursul a 2 ore înainte de primirea șocului electric, a descris o rată de apariție a aritmiilor maligne de 1,8 ori mai mare în primele 15 minute după episodul de furie și de 1,35 ori mai mare în perioada 15 min-2 ore.
Deși riscul relativ de evenimente cardiovasculare declanșate de episoadele de furie este ridicat, după cum s-a demonstrat statistic, totuși riscul absolut nu este foarte ridicat datorită faptului că augmentarea riscului cardiovascular este tranzitorie și depinde de perioada de expunere la factorul de risc. În toate cazurile, riscul absolut individual este cu atât mai mare cu cât riscul cardiovascular de bază este mai mare și cu cât episoadele de furie sunt mai frecvente.
Toate studiile din meta-analiză au folosit scala de mânie numită Onset Anger Scale, dar au avut diferite cutoff-uri; totuși a fost demonstrată o puternică asociere a furiei cu evenimentele cardiovasculare, cât și o creștere a riscului cu nivelul intensității furiei.
Unele studii susțin că tratamentul cu betablocante, aspirină, nitrați, scade riscul determinat de ieșirile de furie.5-9 Un studiu din 1999, efectuat de un colectiv din Stocholm condus de Jette Möller, a raportat o incidență mai scăzută a infarctului miocardic legat de accesul de mânie la pacienții cu accese mai frecvente și la cei care își manifestă furia.10
Mecanismele potențiale prin care furia și evenimentele cardiovasculare sunt legate sunt multiple, la baza cărora stă activarea sistemului nervos simpatic cu creșterea frecvenței cardiace și rezistenței vasculare. Schimbările hemodinamice rapide pot cauza ischemie tranzitorie și ruperea plăcilor de aterom vulnerabile. De asemenea, cascada de evenimente cauzată de activarea simpatică, cuprinzând răspunsul inflamator, proagregarea plachetară, creșterea vâscozității plasmei, duce la creșterea probabilității de ocluzie trombotică a unei plăci vulnerabile rezultând într-un eveniment coronarian (“furtuna perfectă”).
Una dintre concluziile meta-analizei discutate a fost că efectele acceselor de furie, deși tranzitorii, se pot acumula cu cât sunt mai frecvente, ducând la un impact clinic mai mare. Pe de altă parte, factorii de risc cardiovascular „clasici” sau existența unei boli cardiovasculare cresc riscul apariției unui eveniment pe perioada accesului de furie și orele următoare, cu alte cuvinte factorii de risc clasici cresc impactul absolut pe care îl are episodul de furie.
În concluzie, există o legătură demonstrată între episoadele de furie și evenimente cardiovasculare – infarct miocardic acut, aritmie ventriculară sau AVC – cu efectul cel mai pronunțat în următoarele două ore după accesul de furie. Deși studiile care au testat această asociere sunt puține, heterogene, iar rezultatele lor au demonstrat diverse nivele de asociere, totuși ipoteza este confirmată de toate, iar nivelul de evidenţă este consistent.
Bibliografie
1. Arbab-Zadeh A, Nakano M, Virmani R, Fuster V. Acute coronary events. Circulation. 2012 March 6; 125(9): 1147–1156.
2. Burg MM, Edmonson D, Shimbo D, et al. The 'Perfect Storm' and acute coronary syndrome onset: Do psychosocial factors play a role?
Prog Cardiovasc Dis. 2013; 55(6): 601-610.
3. Davies MJ. The contribution of thrombosis to the clinical expression of coronary atherosclerosis. Thromb Res 1996; 82(1): 1-32.
4. Mostofsky E, Penner EA, Mittleman MA. Outbursts of anger as a trigger of acute cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2014; 35: 1404–1410.
5. Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, et al. Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of anger. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Circulation 1995; 92: 1720–1725.
6. Mostofsky E, Maclure M, Tofler GH, Muller JE, Mittleman MA. Relation of outbursts of anger and risk of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2013; 112: 343–348.
7. Lipovetzky N, Hod H, Roth A, Kishon Y, Sclarovsky S, Green MS. Emotional events and anger at the workplace as triggers for a first event of the acute coronary syndrome: a case-crossover study. Isr Med Assoc J 2007; 9: 310–315.
8. Koton S, Tanne D, Bornstein NM, Green MS. Triggering risk factors for ischemic stroke: a case-crossover study. Neurology 2004; 63: 2006–2010.
9. Culic V, Eterovic D, Miric D, Rumboldt Z, Hozo I. Gender differences in triggering of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 85: 753–756, A758.
10. Moller J, Hallqvist J, Diderichsen F, TheorellT, Reuterwall C, Ahlbom A. Do episodes of anger trigger myocardial infarction? A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP). Psychosom Med 1999; 61: 842–849.
Lucrarea vorbește despre strânsa legatură dintre emoțiile negative ale pacienților cardiaci și evoluția bolii cardiace. Actualitatea subiectului își regăsește ecou în instalarea patologiei cardiace, în sensul că izbucnirile emoționale puternice, cum ar fi furia, sunt mai des întâlnite la pacienții cardiaci.
Furia constituie un factor de risc pentru sănătatea inimii, sentimentele negative pe care le resimt pacienții cardiaci sunt frecvent observabile în cadrul consilierii psihologice.
De cele mai multe ori doctorul curant observă, în urma anamnezei pacientului, o serie de excitații emoționale care pot fi manifestate sub forma agitației, anxietății, furiei, cum ar fi: schimbarea expresivității faciale-grimase, inflexiuni ale vocii-debit verbal ridicat, neluarea în considerare a dorințelor celor din jur, exprimarea inadecvată a gândurilor, lipsa alternativelor, expectanțe negative asupra viitorului, incapacitatea menținerii unor relații interpersonale optime, acuze somatice multiple, vulnerabilitate față de moarte, teama față de actul medical. Se recomandă ca, atunci când recunoaște caracteristicile enumerate mai sus, doctorul să abordeze un ton plăcut, dar ferm. Comunicarea să fie concepută într-un mod precis, clar, să aștepte momentul potrivit pentru a începe discuția, să stabilească un contact vizual optim cu pacientul și o relație empatică. De asemenea, este important să intercaleze mesaje scurte pentru încurajarea pacientului spre o comunicare sinceră, să sincronizeze mesajele verbale și non-verbale, în așa fel încât să exprime același lucru. Doctorul oferă sfaturi sau rezolvări doar dacă i se cer. În urma acestor constatări, îi recomandă pacientului său o întrevedere cu doctorul psihiatru pentru prescrierea sedativelor necesare și cu psihologul clinician pentru gestionarea comunicării și ventilarea emoțiilor, adesea de natură psiho-organică.
Studiul contribuie la ințelegerea mai profundă a relației de interdependență dintre minte și corp, atrăgând atenția asupra importanței relației psihologice dintre medic și pacient
Psiholog clinician, Elena Marinescu IUBCV „CC Iliescu” Bucureşti
