Disecția coronariană spontană
Autori:
Dr. Lucian Predescu - IUBCV “CC Iliescu”Bucureşti
Data publicarii: 30 martie 2017
Disecția coronariană spontană (DCS) reprezintă clivarea straturilor peretelui arterei coronare ce nu este determinată de un traumatism și nici iatrogenă (indusă de manipulare chirurgicală sau prin proceduri intervenționale). Definiția actuală exclude cazurile datorate bolii coronariene aterosclerotice.1
În studiile coronarografice, prevalența DCS a fost raportată ca fiind de 0,2-1,1%.2 Introducerea tehnicilor de imagistică intracoronariană (ecografia intravasculară și tomografia de coerență optică) a făcut ca prevalența DCS la pacienții ce se prezintă cu sindrom coronarian acut să fie de 1,7-4%.3 Peste 90% dintre pacienții cu DCS sunt de sex feminin, iar vârsta medie de apariție este de 44-55 ani.4
Există două ipoteze patogenice:
- Datorită factorilor ce cresc stresul parietal, la nivelul intimei apar mici rupturi care determină apariția unui hematom intramural ce generează separarea straturilor peretelui coronarian
- Ipoteza hemoragiei presupune apariția unui hematom intramural la nivelul mediei peretelui coronarian prin ruptura vaselor ce formează vasa vasorum, hematom care ulterior determină ruptura intimei și apariția faldului de disecție.1
Cauzele predispozante sunt reprezentate de: displazia fibromusculară, sarcina, în special sarcinile multiple, perioada peripartum, bolile de țesut conjunctiv, bolile inflamatorii sistemice, terapia hormonală. Factorii precipitanți sunt reprezentați de: efortul fizic intens, stresul emoțional intens, nașterea, activități asociate cu manevra Valsalva (voma, tusea), drogurile.1 Displazia fibromusculară are o incidență crescută la pacienții cu DCS, de aproximativ 52%.5 Din acest motiv, în unele centre la pacienții cu DCS se indică screeningul pentru diagnosticarea displaziei fibromusculare. Primele studii sugerau că aproximativ 30% din cazurile de DCS apar la femeile gravide, în special peripartum, însă studiile actuale arată că DCS asociată sarcinii reprezintă <5% din toate cazurile de DCS.6
Pacienții cu DCS se prezintă cel mai frecvent pentru durere toracică cu tablou clinic de sindrom coronarian acut. Prezentarea ca infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST este raportată la 24-87% dintre cazuri. Alte prezentări mai puțin frecvente sunt reprezentate de aritmiile ventriculare (3-10%), șocul cardiogen (<3%), moartea subită cardiacă (<1%). Creșterea enzimelor de necroză miocardică este mai puțin importantă ca în cazurile de sindrom coronarian acut de cauză aterosclerotică, iar cele mai multe cazuri se prezintă cu fracție de ejecție prezervată.1
DCS afectează preponderent segmentele coronariene medio-distale, segmentele proximale fiind interesate în <10% din cazuri. Artera descendentă anterioară este afectată în 45-61% din cazuri, artera circumflexă în 15-45% din cazuri și artera coronară dreaptă în 10-39% din cazuri.7
Diagnosticul de DCS se pune prin coronarografie și prin tehnicile imagistice intracoronariene. DCS poate fi clasificată în funcție de descrierea angiografică în 3 tipuri:8
- Tipul 1: aspectul patognomonic al substanței de contrast ce stagnează la nivelul peretelui coronarian, cu multiple zone de radiotransparență
- Tipul 2: stenoză difuză de severitate și lungime variată, dar peste 20 mm, existând o zonă abruptă de trecere de la calibrul normal al vasului la îngustarea difuză datorată DCS. Exista două variante: 2A – când nu se extinde până la vârful arterei coronare; 2B – când se extinde până la vârful arterei coronare
- Tipul 3: stenoză focală, tubulară, cu lungime <20 mm, ce mimează leziunea aterosclerotică şi care poate fi identificată doar prin imagistică intracoronariană.
Cea mai fidelă tehnică de imagistică intracoronariană este tomografia de coerență optică pentru că este superioară ecografiei intravasculare în evidențierea leziunilor intimale, trombilor intraluminali, lumenului fals și hematomului intramural. În cazurile când nu poate preciza profunzimea hematomului intramural datorită penetranței limitate, se utilizează ecografia intravasculară care are o rezoluție mai mică dar o penetranță mai mare. AngioCT coronariană nu are o rezoluție suficient de mare pentru a diagnostica DCS datorită faptului că acesta afectează preponderent segmentele coronariene medio-distale, cu calibru mai mic, deci mai greu vizualizabile prin această tehnică.9
Deoarece revascularizarea poate fi dificilă, cu complicaţii precoce şi tardive, se preferă tratamentul conservator. În practică, 90% dintre cazurile de DCS sunt tratate conservator. Evoluţia este bună, însă cu un risc de 4,5% de recurenţă a infarctului miocardic. În general, vindecarea zonei coronariene disecate are loc în aproximativ 1 luna de la evenimentul acut, recurenţa datorându-se patologiei de fond ce determină predispoziţia la disecţie.
Tratamentul medicamentos este reprezentat de:1
- Betablocante – cu scopul de a scădea stresul arterial parietal, de a scădea riscul de aritmii ventriculare și a crește supraviețuirea post infarct miocardic acut.
- Terapia duală antiplachetară pentru 1 lună până la 12 luni datorită faptului că în urma DCS materialul subintimal protrombogen este expus lumenului vasului cu riscul de declanșare a cascadei coagulării.
- Tratamentul anticoagulant și cel trombolitic nu sunt indicate putând agrava zona de disecție coronariană
- Inhibitorii de enzimă de conversie sunt indicați în general la cei cu infarct miocardiac acut și disfuncție sistolică de ventricul stâng, fără a exista studii dedicate DCS
- Statinele – având în vedere că DCS apare la pacienții fără boală coronariană aterosclerotică, statinele se indică doar la pacienții care au dislipidemie asociată.
Revascularizarea miocardică este indicată la pacienții cu ischemie continuă, instabilitate hemodinamică, aritmii ventriculare sau disecția trunchiului comun al coronarei stângi. Intervenția coronariană percutană este metoda de elecţie, bypass-ul aortocoronarian fiind indicat doar când aceasta nu este fezabilă. Procedura este complicată datorită dificultății trecerii ghidului de angioplastie în lumenul adevărat, necesarului de stentare extensivă, riscului de ruptură coronariană și de disecție iatrogenă. Intervenția coronariană percutană are o rată de succes mică în disecțiile cu lumen fals de calibru mare și în disecțiile coronariene extensive ce se extind până în periferia arterei coronare. Având în vedere riscul de propagare a hematomului intramural din timpul implantării stentului, se recomandă ca inițial să se stenteze zonele distală și proximală ale disecţiei, depăşindu-se hematomul cu 5-10 mm și abia ulterior zona corpului hematomului. Angioplastia cu stent este asociată cu un oarecare risc de tromboză tardivă datorită faptului că resorbția în timp a hematomului intramural poate duce la apariția unei malapoziții tardive a stentului.10 Bypass-ul aortocoronarian este asociat cu o supraviețuire postprocedurală foarte bună, dar patența pe termen lung a grafturilor este foarte mică (31% la 3,5 ani), probabil datorită creșterii fluxului prin artera nativă și tromboza grafturilor datorată fluxului competitiv.11 Se recomandă după externare continuarea tratamentului medicamentos și evitarea efortului fizic crescut (în special ridicarea de greutăți).
Rata de recurență a DCS este mare, de 27% la 5 ani. Rata evenimentelor cardiace majore este de 15-37% la 5 ani și de 50% la 10 ani, astfel încât acești pacienți rămând un subgrup aflat la risc mare ce necesită o urmărire atentă pe termen lung.12
Bibliografie
1. Saw J, Mancini GB, Humphries KH. Contemporary review on spontaneous coronary artery dissection. J Amer Coll Cardiol 2016;68:297-312.
2. Vanzetto G, Berger-Coz E, Barone-Rochette G, et al. Prevalence, therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection: results from a database of 11,605 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:250-4.
3. Nishiguchi T, Tanaka A, Ozaki Y, et al. Prevalence of spontaneous coronary artery dissection in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5:263-70.
4. Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection-A review. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5:37-48.
5. Saw J, Poulter R, Fung A, Wood D, Hamburger J, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissection in patients with fibromuscular dysplasia: a case series. Circ Cardiovasc interv 2012;5:134-7.
6. Regitz-Zagrosek V, Jaguszewska K, Preis K. Pregnancy-related spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J 2015;36:2273-4.
7. Saw J, Aymong E, Sedlak T, et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:645-55.
8. Saw J, Mancini GB, Humphries K, et al. Angiographic appearance of spontaneous coronary artery dissection with intramural hematoma proven on intracoronary imaging. Catheter Cardiovasc Interv 2016;87:E54-61.
9. Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, et al. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography. J Amer Coll Cardiol 2012;59:1073-9.
10. Walsh SJ, Jokhi PP, Saw J. Successful percutaneous management of coronary dissection and extensive intramural haematoma associated with ST elevation MI. Acute Card Care 2008;10:231-3.
11. Tweet MS, Eleid MF, Best PJ, et al. Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:777-86.
12. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012;126:579-88.
Aşa cum reiese din excelentul review făcut de către dr. Lucian Predescu, disecţia coronariană spontană (DCS) este o entitate clinică mai degrabă rară. Cercetând cu atenţie cifrele prezentate în articol, se obţine tabloul clasic al femeii de vârstă medie cu disecţie spontană de arteră descendentă anterioară în porţiunea medie, nefiind excluse însă alte combinaţii de sex, vârstă şi arteră coronară implicată. Explorarea ipotezelor fizio- şi anatomopatologice, precum şi a cauzelor predispozante, ajută la conturarea diagnosticului în anumite cazuri dificile. De reţinut faptul că multe din cazuri se prezintă cu sindrom coronarian acut cu fracţie de ejectie a ventriculului stâng păstrată sau puţin afectată, dar şi că tomografia de coerenţă optică este investigaţia de elecţie în precizarea diagnosticului. Aşa cum ştim şi din practică, tratamentul este în general conservator, cu evoluţii bune, dar cu o rata de recurenţă relativ mare.
O recomandare interesantă prezentată de un expert străin a fost că, în cazurile de DCS apărute la femeile în perioada de lactaţie, este esenţială oprirea alăptării la sân, deoarece secreţia de prolactină ar creşte stress-ul coronarian. Nu am găsit ulterior în literatură date care să susţină această teorie.
În ciuda unei prevalenţe semnificative, în practică întâlnim relativ rar aceste cazuri, pentru că nu se poate folosi de rutină imagistica intracoronariană. În 15 ani de cardiologie intervenţională, am avut trei paciente cu acest diagnostic. Două au avut implicare a arterei descendente anterioare şi au fost tratate conservator cu bune rezultate. La cea de-a treia, având o afectare pe o lungime mare a arterei coronare drepte, cu simptome recurente, am încercat fără succes o intervenţie, nereuşind să ajung în lumenul adevărat cu ghidul de angioplastie. Evoluţia în timp a fost totuşi bună, cu unul sau două episoade de recurenţă a simptomelor, tratate conservator.
Dr. Adrian Bucşa – IUBCV “CC Iliescu” Bucureşti