Biblioteca

IMPACTUL REGULEI TROPONINEI ÎN DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

---

IMPACTUL REGULEI TROPONINEI ÎN DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Autor:
Dr. Alina-Ramona Cozlac
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara

Review-ul pe care il propunem se bazează pe un articol  publicat în European Heart Journal din 2016, “Impact of high-sensitivity cardiac troponin on use of coronary angiography, cardiac stress testing, and time to discharge in suspected acute myocardial infarction” ³², un articol pe care îl găsim foarte util în evaluarea succintă și coerentă a bolnavilor cu suspiciune de sindrom acut coronarian evaluați în unitățile medicale de profil. Este cunoscut astăzi faptul că Troponina înalt sensibilă (hs-cTn) asigură o precizie mai mare a diagnosticului în infarctul miocardic acut comparativ cu testele convenționale ; totuși, nivele serice crescute fortuit pot determina decizii de angiocoronarografii excesive, așa zisele angiocoronarografii „albe”.

Infarctul miocardic acut (AMI) este principala cauză de deces prin boli cardiovasculare, dar și de invaliditate permanentă la nivel mondial. Diagnosticarea rapidă și precisă este esențială pentru inițierea unor tratamente eficiente, bazate pe dovezi^1-3.  Evaluarea clinică, efectuarea traseului ECG și prelevarea troponinei cardiace (cTn) reprezintă standardul actual în diagnosticul precoce al infarctului miocardic acut. Întârzierea recunoașterii regulei „run-in” crește în mod cert morbiditatea și mortalitatea^4-5.

Recent, efectuarea troponinei cardiace înalt sensibile a fost implementată în îngrijirea clinică de rutină în Europa, Canada, Australia, Noua Zeelandă, precum și în alte țări.^8-14 Troponina înalt sensibilă oferă o precizie mai ridicată pentru diagnosticul infarctului miocardic acut comparativ cu testele pentru cTn convenționale.^15,18 Cu toate acestea, introducerea în clinică a fost asociată cu alte provocări, în special cu interpretarea creșterii ușoare a nivelului ei seric.^8-14 Deși creșterile ușoare ale troponinei înalt sensibile pot fi datorate infarctului miocardic acut, nivele crescute ale troponinei pot fi datorate unor alte multiple cauze - aritmii cardiace, perimiocardită, criză hipertensivă, cardiomiopatie Takotsubo, embolie pulmonară, accident vascular cerebral și sepsis, sau chiar în cadrul unor suferințe cronice acutizate - insuficiența cardiacă si bolile valvulare.

Studiul APACE, un remarcabil trial multicentric internațional a încercat să demonstreze cele de mai sus.^16-23 În acest studiu au fost înrolați pacienții din 3 centre, în care s-au efectuat troponina înalt sensibilă în timpul perioadei de studiu, în timp ce alte 3 spitale au continuat efectuarea unor teste de cTn convenționale. În acest studiu s-au comparat două brațe, brațul A care a inclus pacienții cu suspiciunea de infarct miocardic acut pe baza troponinei convenționale (cTnT), comparativ cu brațul B, în care au fost înrolați pacienții cu suspiciune de infarct miocardic acut, pe baza utilizării troponinei înalt sensibile (hs-cTnT). Spitalele în care nu s-au efectuat teste pentru troponina înalt sensibilă au fost utilizate ca grup de control.

Au fost înrolați pacienții cu vârstă peste 18 ani care s-au prezentat în camera de urgențe cu simptome sugestive pentru infarct miocardic acut în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei clinice, după obținerea prealabilă a consimțământului informat. Studiul s-a desfășurat din aprilie 2006 până în iunie 2013. Pacienții care s-au prezentat de la debut cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST precum și pacienții cu insuficiență renală în stadiul terminal, pe hemodializă nu au fost înrolați, prezentând criteriile de excludere. Studiul a fost realizat în conformitate cu principiile declarației de la Helsinki și aprobat de comisiile locale de etică.

Au fost înrolați 2544 de pacienți, din care 1455 pacienți (57%) au fost înrolați înainte (faza A), iar 1089 pacienți (43%) înainte și după (faza B) introducerea troponinei înalt sensibile. Vârsta medie a fost de 62 de ani, 32% reprezentând femei, dintre care 37% au avut un istoric de boala coronariană dovedită.

Toti pacienții au efectuat o evaluare clinică care a inclus istoricul medical, antecedente personale patologice, examenul fizic, traseu electrocardiografic în 12 derivații, puls oximetrie, testele biologice standard si radiografie toracică, în conformitate cu protocoalele locale și cu cele mai actuale ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie.^1,24

Folosind un test convențional pentru troponina cTn a fost necesară repetarea nivelului seric al troponinei dupa 6 ore, la majoritatea pacienților cu suspiciunea de infarct miocardic acut. În schimb, utilizarea troponinei înalt sensibile hs-cTnT a permis repetarea nivelului seric după 3 ore, așadar a permis excluderea rapidă a infarctului miocardic acut, conform ghidului  ESC din 2011.¹

Datele statistice au arătat că numărul de angiografii coronariene efectuate a fost similar între cele două perioade (23%), mai mult procentul intervențiilor coronariene percutane efectuate ulterior a fost similar (13% în ambele perioade). Intervențiile de revascularizare miocardică prin by-pass coronarian au fost, de asemenea, asemănătoare între cele două brațe (2% în ambele brațe).

La aproximativ 25% din pacienții înrolați s-au efectuat teste de stres cardiac pentru a obiectiva ischemia miocardică, la 44% dintre aceștia efectuându-se SPECT, iar la 56% din pacienți s-a efectuat testul de efort ergometric. Rata de efectuare a testului de efort cardiovascular a fost semnificativ redusă după introducerea troponinei  înalt sensibile  (17% dintre toti pacienții în timpul fazei A față de 9% în timul fazei B), în timp de procentul rezultatelor patologice  a rămas comparabil (15% în brațul A față de 14% în faza B).

Durata timpului petrecut în departamentul de urgență în rândul tuturor pacienților a fost semnificativ redusă, cu 72 minute, după introducerea efectuării troponinei înalt senisibile (timp mediu de 377 minute în brațul A, față de 305 minute în brațul B). Durata spitalizării, cuantificată prin  numărul de nopți în staționar, nu a fost semnificativ diferită între cele două faze.

Numărul pacienților externați cu diagnosticul de infarct miocardic acut a crescut semnificativ,  de la 10% în brațul A, la 14% în brațul B, iar prevalența anginei pectorale instabile a scăzut de la 14% la 9%. În ambele perioade, trei sferturi din toți pacienții supuși testelor invazive au fost externati cu diagnosticul de sindrom acut coronarian, în timp ce, prevalența pacienților externați cu dureri toracice de cauze necunoscute a scăzut semnificativ.

În urma acestei analize au fost emise mai multe ipoteze. În primul rând, introducerea testelor pentru troponina înalt sensibilă nu a fost asociată cu creșterea ratei de efectuare a angiografiilor coronariene, nici cu angiografiile coronariene așa zise albe, și nici cu rata de revascularizare coronariană. În al doilea rând, testarea troponinei înalt sensibile a fost asociată cu reducerea necesității efectuării testelor de stres cardiac cu aproximativ 0.30%. Aceasta reducere a fost observată exclusiv în necesitatea efectuării testului de efort ergometric, modalitatea de stres care se aplică de obicei pacienților cu un risc cardiovascular scăzut sau moderat. La externarea pacienților din serviciul de urgență, utilizarea testelor pentru troponină a fost asociată cu o reducere semnificativă a timpului de externare, cu aproape 80 de minute, datorită timpului scurt de excludere a diagnosticului de infarct miocardic acut. De asemenea, s-a observat o reducere semnificativă a duratei de timp petrecut în departamentul de urgențe, o creștere medie de 0,63 minute/lună în timpul fazei A, comparativ cu o scădere medie de 3,27 minute/lună în timpul fazei B. Și nu în ultimul rând - costurile totale au fost, de asemenea, mult reduse, cu aproximativ 20%. La lotul de pacienți care au fost înrolați în grupul de control, în spitalele unde nu s-au efectuat teste pentru troponina înalt sensibilă nu au fost observate reducerea necesității efectuării testelor de stres cardiac sau reducerea duratei de timp până la externarea din departamentul de urgență, dar în acest lot durata de timp până la externare a crescut considerabil.

Aceste constatări confirmă precizia crescută a diagnosticului utilizând testele pentru troponina înalt sensibilă.^15-23,27-30 Constatările noastre includ, de asemenea, observațiile care au reieșit dintr-un studiu pilot, care a inclus pacienți mai degrabă selectați  (pacienți cu durere toracică cu probabilitate mică de a fi de origine coronariană - de exemplu, dureri toracice musculo-scheletice sau pleurale), prezentând o reducere semnificativă a efectuării testelor de stres cardiac, dar o creștere a numărului de angiografii coronariene și revascularizări percutane sau chirurgicale.³¹ Deoarece majoritatea pacienților înscriși în faza B au fost înrolați după publicarea ghidului ESC din 2011, studiul efectuat a investigat impactul utilizării troponinei înalt sensibile, inclusiv utilizarea  percentilei 99, precum și efectuarea troponinei la 0 ore/algoritm 3 ore, cu repetare la 3 ore. În consecință, îmbunătățiri similare pot fi posibile cu alte teste pentru troponină  atâta timp cât acestea pot detecta cu precizie percentila 99.  Toate instituțiile participante au aplicat ghidurile ESC de bună practică clinică, care au rămas neschimbate în timpul perioadei de înscriere pentru utilizarea testelor convenționale.^1,24  În plus, față de testele pentru troponină  în sine, nivelurile de “cut-off” selectate pentru utilizarea clinică pot avea un impact asupra deciziilor terapeutice, precum si pentru utilizarea resurselor. Nivelul de “cut off” pentru troponina de generația a patra utilizat în timpul fazei A  (40 ng/l) reprezintă nivelul de CV de 10%, și a fost recomandat de ghidurile din acel moment. ^2,13 Între timp, unele spitale, în principal din USA, unde testele pentru troponină nu sunt încă disponibile, au redus nivelul de la 40 la 10 ng/l,  pentru a reflecta mai bine percentila 99, fără a îndeplini criteriile de 10%.

Următoarele limitări ale studiului actual ar trebui luate în considerare :  nu se știe dacă rezultatele lui pot fi extrapolate la introducerea în clinică a altor teste cu precizie diagnostică similară. ^8,9,23,27 Se presupune că utilizarea testelor pentru hs-cTnI cu precizie de diagnostic similar ar trebui sa aibă ca rezultat utilizarea similară a resurselor,  asa cum s-a observant în cazul  hs-cTnT.

În concluzie, atunci când sunt introduse în centre experimentate, testele pentru hs-cTnT nu au fost asociate cu o utilizare crescută sau inadecvată a angiografiei coronariene. Sensibilitatea ridicată a troponinei T a fost asociată cu un proces îmbunătățit de excludere și, prin urmare, a contribuit la reducerea substanțială a necesității efectuării testelor de stress cardiac și a timpului până la externare.

 

Bibliografie

1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32: 2999–3054.

2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634–2653.

3. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2012;126:875–910.

4. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835–842.

5. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:2031–2037.

6. Apple FS, Smith SW, Pearce LA, Ler R, Murakami MM. Use of the centaur TnI-ultra assay for detection of myocardial infarction and adverse events in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome. Clin Chem 2008;54: 723–728.

7. Melanson SE, Morrow DA, Jarolim P. Earlier detection of myocardial injury in a preliminary evaluation using a new troponin I assay with improved sensitivity. Am J Clin Pathol 2007;128:282–286.

8. Apple FS, Wu AH, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology guidelines for redefinition of myocardial infarction: how to use existing assays clinically and for clinical trials. Am Heart J 2002;144:981–986.

9. Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? Eur Heart J 2012;33: 579–586.

10. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868–877.

11. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858–867.

12. Twerenbold R, Reiter M, Reichlin T, et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011;32: 1379–1389.

13. Twerenbold R, Reiter M, Reichlin T, et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients with pre-existing coronary artery disease using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2012;33:988–997.

14. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, et al. Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:60–68.

15. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, et. al. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2011;124(2):136-45.

16. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, et al. Direct comparison of high-sensitivity-cardiac troponin I vs. T for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2014;35:2303–2311.

17. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28: 1598–1660.

18. Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: it’s time to keep a scorecard. Clin Chem 2009;55:1303–1306.

19. Goodacre S, Thokala P, Carroll C, et al. Systematic review, meta-analysis and economic modelling of diagnostic strategies for suspected acute coronary syndrome. Health Technol Assess 2013;17:v–vi, 1–188.

20. Sanchis J, Garcia-Blas S, Mainar L, et al. High-sensitivity versus conventional troponin for management and prognosis assessment of patients with acute chest pain. Heart 2014;20:1591–1596.

21. Twerenbold R, Jaeger C, Rubini Gimenez M, et al. Impact of high-sensitivity cardiac troponin on use of coronary angiography, cardiac stress testing, and time to discharge in suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 2016; 37: 3324–3332.

 

 

 

 

TRANSPORTUL PACIENȚILOR CU STEMI PENTRU EFECTUAREA PCI PRIMAR: UN DRUM LUNG SI ANEVOIOS… DAR PAVAT CU INTENȚII BUNE ???

---

TRANSPORTUL PACIENȚILOR CU STEMI PENTRU EFECTUAREA PCI PRIMAR: UN DRUM LUNG SI ANEVOIOS... DAR PAVAT CU INTENȚII BUNE ???

Autor:
Dr. Alina-Ramona Cozlac
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara

Articolul prezentat aduce în discuție câteva date legate de eficientizarea terapiei de reperfuzie a pacienților cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST.

De altfel, eficientizarea PCI primar comportă o serie de provocări: e nevoie de o rețea pre-spital cu un protocol comun acceptat, precum şi de personal medical sau paramedical specializat.¹ Terapia fibrinolitică este, de asemenea, universal acceptată, iar comparativ cu efectuarea PCI primar nu necesită tehnici speciale și poate fi administrată de personal medical neexcesiv specializat chiar si în etapa de prespital, prin administrarea unui bolus intravenos la pacienții concret eligibili. Este indicată, în special, la pacienții care se prezintă la mai puțin de 3 ore de la debutul simptomelor clinice, fiind o alternativă excelentă pentru pacienții care nu pot fi supuși PCI primar în prima oră și jumătate de la debutul simptomatologiei clinice.^2,3

Așadar, ghidurile recomandă utilizarea terapiei fibrinolitice în ambulanță sau direct la fața locului, atunci când timpul de la primul contact medical până la efectuarea PCI primar depășește 120 de minute. Realizarea acestor obiective, la majoritatea pacienților este o provocare, registre recente demonstrând clar că ambele strategii de reperfuzie nu sunt utilizate optim, ceea ce poate sa conducă la creșterea procentului de mortalitate la pacienții cu STEMI.

Spre exemplu, în registrul SUA, în care au fost urmăriți 22481 de pacienți, doar 43% din pacienții cu STEMI au ajuns într-un centru medical în mai puțin de 120 minute, în timp ce doar jumătate din pacienții cu o durată estimată de deplasare mai mare de 60 minute au primit tratament fibrinolitic.⁴ De altfel, durata de timp crescută de la debutul simptomatologiei clinice, până la primul contact medical a înregistrat cel mai important impact negativ asupra mortalității.⁵

În întreaga lume, sunt promovate inițiative pentru a forma rețele locale personalizate pentru pacienții cu STEMI, precum si pentru a îmbunătăți coordonarea în și între rețelele STEMI, în scopul ameliorării acestor deficiențe în îngrijirea bolnavilor cu STEMI.⁶ De exemplu, în anul 2009, cardiologii catalani au identificat mai multe intervenții cheie pentru a crește numărul de pacienți care ajung în timp oportun la PCI primar. Conform noilor reguli, doar pacienții cu o durată a timpului de așteptare până la efectuarea PCI primar mai mare de 120 minute au primit tratament fibrinolitic, preferabil administrat în faza de pre-spital. În decurs de câteva luni, s-a observat o creștere la dublu a numărului lunar de intervenții tip PCI primar, precum și o scădere a duratei de timp până la inițierea tratamentului cu 20-40%.⁷

Carillo și colaboratorii fac o comparație între durata de timp până la primul contact medical și rata de mortalitate la 30 de zile, în ceea ce privește tratamentul fibrinolitic și efectuarea PCI primar, analiză care s-a efectuat pe un lot de pacienți care s-au prezentat inițial la un centru care nu e capabil de a efectua PCI primar, în termen de aproximativ 2 ore de la debutul simptomatologiei clinice.⁸ Vestea bună este că, din această colaborare a rezultat atingerea a cel puțin unuia dintre obiectivele majore propuse, mai mult de 90% din pacienți au fost tratați prin PCI primar. Pacienții care au fost supuși PCI primar au avut o durată de timp medie între primul contact medical și procedura de PCI de 119 minute, rezultând că doar jumătate din acești pacienți au fost tratați în limita maximă de 120 minute, stabilită de ghiduri, și cu siguranță mai puțini au respectat intervalul de 90 sau chiar 60 minute, pentru transportul către centrul de PCI primar.⁹

Timpul scurs de la primul contact medical până la efectuarea trombolizei a fost și mai greu explicabil de lung: durata medie a fost de 45 minute și mai puțin de o treime din puținii pacienți tratați cu fibrinolitic din acest registru au primit, de fapt, Tenecteplază, în cadrul limitei recomandate de ghid de 30 minute. Concluzia a fost că foarte puțini pacienți primesc tratament fibrinolitic în mediul prespitalicesc, în ciuda faptului că jumătate din pacienți au fost diagnosticați în ambulanță. În registrul francez FAST-MI s-a dovedit că întârzierea administrării tratamentului fibrinolitic până la internarea în spital are efect negativ asupra mortalității, de exemplu la 5 ani mortalitatea a fost semnificativ mai mică la pacienții care au beneficiat de tratament fibrinolitic efectuat în faza de prespital, față de pacienții care au fost transportați ab initio la un centru PCI.¹⁰ Atât în FAST-MI, cât și în studiul STREAM randomizat, fibrinoliza prespital are rezultate asemănătoare cu efectuarea PCI primar, la pacienții care se prezintă precoce, în primele trei ore de la debutul simptomatologiei clinice.^2,10

De exemplu, 7.5% din grupul pacienților tratați cu fibrinolitice au fost inițial în șoc cardiogen, strategia preferată de reperfuzie imediată la acest grup de pacienți rămânând totuși efectuarea PCI primar. Spitalele care nu pot asigura efectuarea reperfuziei intervenționale în mod permanent au capacitate redusă și experiență mai puțină, aceasta practică fiind descurajată de ghidurile Societății Europene de Cardiologie (clasa de recomandare IB pentru centrele PCI cu activitate de PCI 24/7).^1,11 Pe de altă parte, îngrijirea pacienților post-tromboliză pare a fi suboptimală, doar 60% dintre acești pacienți au beneficiat de efectuarea angioplastiei, conform recomandărilor, în primele 24 de ore.

Așadar, principala concluzie propusă de autori, de exemplu, fibrinoliza in situ a avut un prognostic mai favorabil comparativ cu transportul pacientului către un centru unde se poate efectua PCI primar. De asemenea, mortalitatea globală nu a fost semnificativ diferită între cele două strategii terapeutice luate în considerare. Analiza efectuată nu a demonstrat o asociere semnificativă statistic între alocarea tratamentului și rezultatele la 30 zile de urmărire. Experiența și registrul catalan ne oferă alte două oportunități. În primul rând, autorii ar dori să identifice care sunt barierele în calea administrării terapiei de reperfuzie, precum și care ar fi mijloacele de a aduce beneficii în acest sens. În al doilea rând, ar fi, de asemenea, interesant să se evalueze dacă implementarea modificărilor care au schimbat îngrijirea pacienților cu STEMI către efectuarea aproape exclusivă a PCI primar a redus tratamentul și a întârziat sistemul și, cel mai important, au dus la îmbunătățirea rezultatului general.⁷

Concluzii:

Din nefericire, analiza mai sus prezentată nu ne ajută la identificarea celei mai bune strategii de reperfuzie și transfer pentru pacienții care au suferit un STEMI și care se prezintă într-un centru medical non-PCI, la scurt timp de la debutul simptomatologiei clinice. La ora actuală există o problemă critică legată de transportul pacienților care au fost diagnosticați cu STEMI: în ciuda celor mai bune intenții și indicații clare ale ghidurilor în vigoare, mulți pacienți cu diagnosticul de STEMI din lumea reală continuă să fie tratați prost, chiar și într-un sistem bine organizat.

Într-adevăr, drumul spre efectuarea PCI primar de urgență, deși are cele mai bune intenții, pare să fie lung, anevoios și încă neclar. De asemenea, articolul prezentat subliniază faptul că se poate obține o ameliorare în îngrijirea pacienților care au suferit un STEMI, numai dacă se ține strict evidența timpului scurs de la debutul simptomelor, așa cum, bineînțeles, este explicit stipulat în ghidurile aflate în vigoare.

Bibliografie

1. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619.

2. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368: 1379–1387.

3. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, et al. STEMI patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary PCI: the STREAM 1-year mortality followup. Circulation 2014; 130: 1139–1145.

4. Vora AN, Holmes DN, Rokos I, et al. Fibrinolysis use among patients requiring interhospital transfer for ST-segment elevation myocardial infarction care: a report from the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern Med 2015; 175: 207–215.

5. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010; 304:763–771.

6. Huber K, Gersh BJ, Goldstein P, Granger CB, Armstrong PW. The organization, function, and outcomes of ST-elevation myocardial infarction networks worldwide: current state, unmet needs, and future directions. Eur Heart J 2014; 35: 1526–1532.

7. Bosch X, Curo´s A, Argimon JM, et al. Modelo de intervencio´n coronaria percuta´nea primaria en Cataluña. Rev Esp Cardiol 2011; 11(Suppl.C): 51–60.

8. Carrillo X, Fernandez-Nofrerias E, Rodriguez-Leor O, et al. on behalf of the Codi IAM Investigators. Early ST elevation myocardial infarction in non capable percutaneous coronary intervention centres: in situ fibrinolysis vs. percutaneous coronary intervention transfer. Eur Heart J 2016; 37: 1034–1040.

9. Claeys MJ, de Meester A, Convens C, et al. Contemporary mortality differences between primary percutaneous coronary intervention and thrombolysis in ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Intern Med 2011; 171: 544–549.

10. Danchin N, Puymirat E, Steg PG, et al. Five-year survival in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy: the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 Cohort. Circulation 2014; 129: 1629–1636.

11. Van deWerf F, Bax J, Betriu A, et al, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909–2945.

 

În programul de tratament al infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI), organizarea reţelei este factorului cheie. Observăm din articol că preocuparea pentru îmbunătăţirea organizării există şi în ţări dezvoltate. Pentru că există probleme şi în aceste ţări. De exemplu, în SUA, distanţele până la centrele de infarct sunt mari, aşa încât tromboliza este o opţiune viabilă în multe cazuri. Tratamentul prin angioplastie primară funcţionează, de altfel, cel mai bine în ţările mai mici şi cu o densitate mare a centrelor de angioplastie, gen Benelux, Cehia.

Cred că articolul ne face să privim încă o dată critic la reţeaua noastră de infarct şi să reamintim problemele care trenează încă din momentul constituirii acesteia:

• Existenţa a prea puţine centre de infarct, regiuni întinse din ţară fiind în imposibilitate de a trimite în timp util pacienţii la centrele de infarct existente. Există cel puţin 3 zone mari care necesită stringent un centru care să funţioneze 24/7: Craiova, Constanţa, Galaţi/Brăila.
• Ezitarea în a efectua rapid tromboliză în toate spitalele orăşeneşti sau municipale din care transportul (incluzând timpul de aşteptare a ambulanţei) până la un centru de infarct durează mai mult de 60 de minute.
• Inexistenţa unor centre de coordonare regionale care să indice soluţia în fiecare caz, în acest fel, evitându-se prelungirea timpului până la reperfuzie.
• Inexistenţa unei evidenţe clare a timpilor în fiecare caz de infarct tratat prin programul STEMI.

Dr. Adrian Mereuţă, IUBCV “CC Iliescu” Bucureşti

 

Durata terapiei antiplachetara dubla după implantare de stent activ

---

Durata terapiei antiplachetara dubla după implantare de stent activ

Autor:
Dr. Mihai Lazăr
IBCV Timisoara

În luna ianuarie 2017, a fost publicată o metaanaliză cu privire la durata optimă a administrării dublei terapii antiagregante plachetare (DAPT), după angioplastia coronariană percutană transluminală cu implant de stent farmacologic activ (DES). Această metaanaliză a inclus 11 473 de pacienţi, din şase trialuri randomizate.¹

DAPT cu aspirină şi un inhibitor al receptorului P2Y₁₂ reprezintă tratamentul standard al pacienţilor cu sindrom coronarian acut (SCA), dar şi al celor supuşi revascularizării miocardice intervenţionale cu DES. Deşi durata optimă a adminstrării acestui tratament rămâne controversată, tendinţa actuală este de a utiliza cele două molecule pentru minim 12 luni.² Ipoteza de lucru a studiului a fost evaluarea siguranţei si a eficacităţii scurtării timpului DAPT sub un an după implantul unui DES la pacienţii cu sau fără SCA. Dintre cei 11 473 de pacienţi incluşi, 4 758 (41.5%) dezvoltaseră un SCA şi 6 714 (58.5%) boală coronariană stabilă (BCS), menţionându-se că, pentru un pacient, modul de prezentare nu a putut fi încadrat. Dintre bolnavii cu SCA, 67% au prezentat angină pectorală cu markeri de necroză miocardică negativi. Obiectivul primar a fost stabilirea unei corelaţii între durata DAPT şi prezentarea clinică (SCA sau BCS) în ceea ce priveşte riscul apariţiei unui infarct miocardic acut (IMA) sau a trombozei intrastent (TS), iar obiectivul secundar, mortalitatea generală, IMA, TS, accidentul vascular cerebral (AVC), necesitatea revascularizării miocardice suplimentare şi evenimentele hemoragice.

În ceea ce priveşte incidenţa evenimentelor hemoragice majore la un an, nu au existat diferenţe semnificative în grupurile bolnavilor cu SCA şi al celor cu BCS, pe când evenimetele trombotice (IMA, ST si deces de cauză cardiacă) au fost mai frecvente în grupul pacienţilor cu SCA. Au fost raportate 57 de cazuri de IMA sau TS în rândul celor 2 383 de subiecţi cu sindrom coronarian acut trataţi pe o perioadă mai mică de şase luni cu DAP, faţă de 39 de cazuri pentru cei 2375 trataţi pentru o perioadă de un an. În grupul pacienţilor cu angină stabilă, au fost întregistrate 55 de cazuri de IMA şi TS pentru cei 3 347 trataţi cu DAPT mai puţin de şase luni, respectiv 59 pentru cei 3367 trataţi pentru un an. Administrarea DAPT pentru maxim şase luni a fost corelată cu o rată mai mică a evenimentelor hemoragice majore la un an sau a evenimentelor hemoragice în general, comparativ cu administratrea DAPT pentru o perioadă de un an. Mortalitatea generală nu a fost influenţată semnificativ în cele două grupuri, indiferent de modalitatea de prezentare iniţială.

Spre deosebire de pacienţii cu sindrom coronarian acut trataţi timp de 12 luni cu DAPT, cei trataţi timp de 3 luni, dar nu şi cei din cohorta cu şase luni, au prezentat o incidenţă mai mare a evenimetelor trombotice (IMA şi TS). Pe de altă parte, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic de evenimente trombotice (IMA sau TS) pentru cei cu BCS, indiferent de timpul administrării DAPT. Mai mult, riscul de sângerare a fost mai mic când s-a administrat DAPT pentru maxim 6 luni. DAPT timp de un an a adus beneficii numai pacienţilor cu SCA şi antecedente personale de IMA.

Principalele aspecte identificate în această metaanaliză au fost:

1) administrarea DAPT pentru o perioadă scurtă (3 sau 6 luni) dupa implantul unui DES este asociată cu rate similare ale IMA sau TS, comparativ cu admnistrarea timp de un an a DAPT, cu diferenţe la limită in funcţie de prezentarea iniţială;

2) la pacienţii cu SCA, administrarea DAPT pentru 3 luni a fost asociată cu un risc mai mare de dezvoltare a IMA sau a TS, spre deosebire de pacienţii cu BCS;

3) bolnavii cu SCA şi BCS trataţi cu DAPT pentru maxim 6 luni au avut rate mai mici ale evenimentelor hemoragice decât cei trataţi 1 an.

Conform ghidului de revascularizare miocardică al Societăţii Europene de Cardiologie publicat in anul 2014, se stabileşte clasă de indicaţie I, nivel de evidenţă B, de administrare a DAPT timp de 6 luni după implantul unui DES pentru pacienţii cu BCS, respectiv minim 12 luni pentru pacienţii cu SCA (clasă de indicaţie I, nivel de evidenţă A).³ Indicaţia pe care se bazează durata DAPT în cazul pacienţilor cu SCA reiese din trialul CURE efectuat in urmă cu douăzeci de ani, când pacienţii cu SCA erau trataţi conservator şi înainte de era DES. Stenturile farmacologic active de generaţia a doua sunt mai puţin trombogene decât stenturile metalice simple. În trialul CURE, riscul de moarte de cauză cardiacă, IMA sau AVC în grupul pacienţilor cu DAPT (aspirină şi clopidogrel) a fost mai mic la 30 de zile, de aici rezultând beneficiul administrării DAPT.⁴

În trialul DAPT, s-au inregistrat rate mai mari ale IMA si ale TS în rândul pacienţilor trataţi un an cu DAPT, comparativ cu cei trataţi 2,5 ani, oricare ar fi fost prezentarea iniţială.⁵ Durata administrării dublei antiagregări plachetare a fost de 18 luni în trialul DAPT şi doar 6-9 luni în metaanaliza prezentată. Mai mult decât atât, în trialul DAPT, beneficiul mai mare al administrării prelungite a DAPT l-au avut pacienţii cu IMA la prezentare, aspect asemănător cu rezultatul acestei metaanalize.⁶ Studiul de faţă demonstrează rolul DAPT în apariţia evenimentelor hemoragice, evenimente corelate cu un risc mai mare de mortalitate.⁷ În plus, o metaanaliză care a inclus opt trialuri randomizate a arătat că există o strânsă legătură între mortalitatea de cauză necardiacă si evenimentele hemoragice, dar nu şi între TS şi mortalitatea de cauză cardiacă. Astfel, durata DAPT dupa implantul unui DES trebuie individualizată. Scorul DAPT ajută la identificarea pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta evenimente ischemice comparativ cu cele hemoragice, limitele acestuia incluzând absenţa ticagrelorului din schema terapeutică, utilizarea doar în primele 12-30 de luni dupa implantul unui DES şi lipsa unor indici predictivi ai sângerării. În plus, acest scor necesită validarea în contextul utilizării DES de generaţie nouă.

După cum a fost menţionat anterior, majoritatea pacienţilor cu sindrom coronarian acut au avut markeri negativi ai necrozei miocardice, fiind consideraţi pacienţi cu risc scăzut. Chiar şi aşa, DAPT timp de un an a redus riscul IMA şi al TS la aceşti pacienţi. Aceste rezultate coincid cu cele ale trialului PEGASUS, care a aratat o incidenţă mai scăzută a evenimentelor ischemice la pacienţii trataţi cu ticagrelor şi aspirină timp de 12 luni, comparativ cu administrarea unică a aspirinei la pacienţii cu IMA în antecedente.⁸ O limitare importantă a studiului a fost includerea pacienţilor cu angioplastie (PCI) cu DES cu zotarolimus de primă generaţie care nu se mai folosesc. DES de generaţia a doua sunt mai puţin trombogene, justificându-se administrarea mai scurtă a DAPT.⁹

În concluzie, metaanaliza de faţă, care a inclus 11 473 de pacienţi trataţi prin PCI cu DES, a arătat că beneficiile duratei administrării DAPT au fost influentaţe de indicaţia de revascularizare miocardică. Pentru pacienţii cu sindrom coronarian acut, administrarea timp de 3 luni a fost asociată cu un risc mai mare de evenimente ischemice, durată în schimb dovedită sigură pentru pacienţii cu BCS. Administrarea prelungită a DAPT se corelează cu o incidenţă mai mare a evenimentelor hemoragice.

Bibliografie

1. Palmerini T, Della Riva G, Benedetto U, Bacchi Reggiani L, Feres F, Abizaid A, Gilard M, Morice MC, Valgimigli M, Hong MK, Kim BK, Jang Y, Kim HS, Park KW, Colombo A, Chieffo A, Sangiorgi D, Biondi-Zoccai G, Genereux P, Angelini GD, Pufulete M, White J, Bhatt D, Stone GW. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J 2017; 00: 1-10.

2. Palmerini T, Stone GW. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drugeluting stent implantation: conceptual evolution based on emerging evidence. Eur Heart J 2016; 37: 353–364.

3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.

4. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal M, Budaj A, Wittlinger T, Fox KA. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003; 107: 966–972.

5. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR Jr, Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155–2166.

6. Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG, Windecker S, Rinaldi MJ, Gershlick AH, Cutlip DE, Cohen DJ, Tanguay JF, Jacobs A, Wiviott SD, Massaro JM, Iancu AC, Mauri L. Benefits and risks of extended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2211–2221.

7. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ, Parise H, Fahy M, Manoukian SV, Feit F, Ohman ME, Witzenbichler B, Guagliumi G, Lansky AJ, Stone GW. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2556–2566.

8. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372: 1791–1800.

9. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Stettler C, Sangiorgi D, D’ascenzo F, Kimura T, Briguori C, Sabate M, Kim HS, De Waha A, Kedhi E, Smits PC, Kaiser C, Sardella G, Marullo A, Kirtane AJ, Leon MB, Stone GW. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012; 379: 1393–1402.

 

Tratamentul antitrombotic reprezintă o sabie cu două tăişuri: pe de o parte riscul de tromboză şi tromboembolism şi pe de alta, riscul de sângerare. Reglajul fin care să personalizeze necesarul de tratament antitrombotic este simplu doar pentru pacienţii cu situaţii tranşante, însă este greu de făcut pentru pacienţii cu risc intermediar. Pentru aceste cazuri, avem ghidurile de practică medicală. Ghiduri care întotdeauna sunt cu un pas în urma practicii. Să nu uităm că ghidurile recomandau 6 luni de terapie antiplachetară duală (DAPT) în implantările de stent metalic simplu, apoi dovedindu-se că o lună este suficientă. La fel, ghidurile au recomandat 1 an de DAPT pentru stenturile active (DES) de prima generaţie, pentru a se observa ulterior că uneori stenturile nu se epitelizau nici după 3 ani, situaţie întâlnită recent şi la stenturile bioresorbabile, unde resorbţia neomogenă duce la trombogenitate prelungită. Ghidurile recomandă încă o durată a DAPT de 1 an, în cazul unui sindrom coronarian acut, bazându-se pe rezultatele studiului CURE vechi de 20 de ani. Dar nu ştim dacă nu ar fi suficiente 6 sau 9 luni sau poate sunt necesari 2 ani.

Ca să nu vorbim şi de asocierea anticoagulantelor orale cu DAPT la pacienţii cu angioplastie şi fibrilaţie atrială, unde riscul hemoragic este atât de important! Întotdeauna ni se recomandă să terminăm cât mai curând DAPT şi chiar tratamentul antiagregant în general. Dar dacă am reduce în schimb anticoagulantul? Studiul recent PIONEER AF-PCI ne arată că doze scăzute de rivaroxaban în combinaţie cu DAPT nu sunt inferioare tratamentului anticoagulant complet în prevenirea tromboembolismului din fibrilaţia atrială.

Apariţia metaanalizei discutată în articol este binevenită în acest context de cautari ale compromisului dintre riscul trombotic şi cel hemoragic. Rezultatele metaanalizei arată că după implanterea de DES de generaţie actuală, durata DAPT este în funcţie de prezentarea clinică: 3 luni sunt suficiente pentru intervenţiile coronariene elective, pe când pentru sindromul coronarian acut sunt necesare cel puţin 6 luni. Cercetarea a fost efectuată de un colectiv condus de Dr. Tulio Palmerini, cardiolog cu studii importante în domeniu. Remarc prezenţa unui român în echipă, lucru remarcabil, pe care, din fericire, îl întâlnim din ce în ce mai des.

Consider că această metaanaliză este foarte semnificativă şi mă aştept să influenţeze declaraţia despre DAPT pe care ESC o va lansa în aceast an.

Dr. Adrian Mereuţă, IUBCV “CC Iliescu” Bucureşti

 

STEMI: Care e soluția optimă pentru angioplastia coronariană primară – BMS sau DES ?

---

Autor:
Dr. Cristina Văcărescu
Institutul de Boli Cardiovasculare Timișoara

Angioplastia coronariană percutană primară (PCI) reprezintă standardul de aur în tratamentul sindroamelor coronariene acute cu supradenivelare de segment ST (STEMI) și, conform ultimului ghid ESC/EACTS 2014 privind revascularizarea miocardică, a devenit în ultima decadă strategia de reperfuzie dominantă în Europa.¹

Prima angioplastie a fost efectuată în 1977 de Andreas Gruentzig și Richard Myler la Zurich. De atunci, au fost realizate numeroase studii și s-au făcut progrese spectaculoase privind această tehnică de revascularizare miocardică. Unul dintre cele mai notabile progrese este reprezentat de utilizarea stenturilor farmacologic active (drug eluting stent - DES). De la primul DES apărut, un stent cu eliberare de sirolimus, aprobat în Europa în 2002 și în SUA în 2003, stenturile farmacologic active și-au dovedit eficiența prin reducerea ratei de restenoză intrastent pe mii de pacienți urmăriți în studii mari. Cu toate acestea, persistă încă dezbaterea privind utilizarea a DES sau a stenturilor metalice (bare metal stent – BMS) în procedurile de angioplastie coronariană primară (PCI) într-o patologie cu risc maxim – infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI). În timp ce ghidurile europene susțin utilizarea noilor generații de DES în defavoarea BMS (clasă de recomandare 1, nivel de evidență A), ghidurile americane acordă șanse egale ambelor terapii (clasă de recomandare I, nivel de evidență A). În plus, cel mai recent ghid NICE (National Institute for Health and care Excellence, UK) subliniază importanța utilizării BMS versus DES în cazul anumitor tipuri de leziuni.²

Rămâne, astfel, întrebarea referitoare la situaţiile în care este de preferat un BMS în defavoarea DES în cazul procedurilor de tip PCI primar. Teoretic, sunt 2 astfel de situații în care ar fi justificată utilizarea BMS:

• în cazul paciențiilor în care este de preferat minimizarea perioadei de dublă antiagregare plachetară (DAPT – dual antiplatelet therapy)
• când stentarea utilizând BMS oferă eficacitate egală versus DES, cu avantajul unor costuri mai reduse.

În practică însă, prima situație devine irelevantă din moment ce ambele ghiduri, atât cel european cât și cel american, recomandă 12 luni de dublă antiagregare plachetară (clasă de recomandare I), indiferent de dispozitivul implantat. În ceea ce privește cea de a doua situație, dacă în cazul primei generații de stenturi farmacologic active (stenturi cu sirolimus și paclitaxel) au existat numeroase dovezi si o reală îngrijorare pentru tromboza tardivă intrastent (TTS), pentru generația a doua DES (stenturi cu everolimus, zotarolimus, biolimus) există studii mari, randomizate, care au demonstrat superioritatea acestora versus BMS, în termeni de eficiență și siguranță.

Două trialuri mari, randomizate, au analizat utilizarea DES versus BMS la pacienții cu STEMI în procedurile de PCI primar.

EXAMINATION trial (everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction) a randomizat 1504 pacienți, care au fost ulterior urmăriți pe o perioadă de 1 an, fară a se raporta diferențe semnificative cu privire la obiectivul primar, reprezentat de mortalitatea de cauza generală, reinfractizarea sau necesarul de revascularizare printre pacienții cu BMS versus everolimus elunting stents, cu un risc mai scăzut de repetare a revascularizării pentru pacienții randomizați cu DES.³

COMFORTABLE AMI a randomizat pacienți cu STEMI - pentru stentare cu BMS versus DES cu biolimus şi polimer biodegradabil, iar datele obţinute au fost în favoarea utilizării DES, raportând un risc mai mic legat de obiectivul primar compozit, reprezentat de mortalitatea de cauză cardiacă, infarctul miocardic pe vasul țintă, repetarea revascularizării pe leziunea-ţintă (TVR – target vessel revascularization).⁴ EXAMINATION arată reducerea semnificativă a trombozei intrastent (TS), în timp ce COMFORTABLE AMI raportează o tendință spre reducerea riscului de TS, iar o analiză reunită a ambelor studii a demonstrat scăderea riscului de TS și reinfarctizare pentru DES comparativ cu BMS, cu menținerea rezultatelor la 2 ani de urmărire a pacienților.¹

Există, însă, într-adevăr, pacienți sau leziuni pentru care BMS oferă aceleași beneficii pe care le-ar oferi stentarea cu DES? Lucrarea intitulată ”Why are we still using coronary bare-metal stents?”, un registru prospectiv, multicentric, care a analizat 744 proceduri de PCI efectuate în 31 de centre din Europia și Asia, pentru a identifica motivele pentru care se utilează BMS în defavoarea DES, a evidențiat următoarele indicații: vase de diametru mare (32.4%); infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (17.7%); vârstă înaintată (12.4%); tratament concomitent cu anticoagulante orale (11.3%); risc crescut de sângerare, cancer sau anemie (9.5%); argumente financiare (9,4%); intervenții chirurgicale non-cardiace programate în anul urmăor (5.5%); anticiparea unei complianțe scăzute pentru DAPT (1.7%).⁵

În replică la acest registru, Kassimis și colaboratorii, într-un articol publicat recent, realizează o analiză pertinentă a tuturor indicațiilor menționate mai sus şi, la întebarea din titlul articolului ”It is time to take bare metal stents off the catheter laboratory shelf?” concluzionează că, da, e momentul să renunţăm la BMS.⁶ Argumentele sunt aduse din mai multe studii. Trialurile BASKET-PROVE (The Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial-Prospective Validation Examination) și BASKET-PROVE II care au randomizat DES versus BMS pentru pacienți cu leziuni pe vase cu diametru > 3 mm, au demonstrat reducerea riscului de mortalitate cardiacă și a infarctului miocardic în BASKET- PROVE, precum și reducerea necesarului de TVR ghidată clinic, în BASKET-PROVE II. Studiul XIMA (Xience or Vision Stents for the Management of Angina in the Elderly) în care 800 de pacienți (vârstă 83.5 ± 3.2) au fost randomizați către BMS sau DES, a demonstrat că nu au fost diferențe cu privire la mortalitate, hemoragii majore sau accidente cerebrovasculare, în schimb infarctul miocardic și TVR au fost mai frecvente în grupul de pacienți tratați cu BMS.⁶

Un subiect distinct de dezbatere poate fi considerat cel al pacienților care necesită anticoagulare, având risc crescut de sângerare. Ghidul ESC actual recomandă utilizarea DES de nouă generație mai degrabă decât BMS la pacienții care necesită anticoagulante orale și au un risc scăzut de sângerare (HAS-BLED ≤ 2), mai puține date există însă despre pacienții cu risc mare de sângerare (HAS-BLED ≥ 3). Studiul “Zotarolimus-eluting Endeavor Sprint stent in uncertain DES candidates”, în care 1606 de pacienți considerați fie cu risc crescut de sângerare (52%), fie cu risc trombotic mare (17%) sau risc scăzut de restenoză (31%) au fost randomizati pentru DES sau BMS, a raportat reducerea TVR și TS în cazul utilizării DES pentru toate subgrupurile de pacienți. Studiul LEADERS FREE a randomizat 2466 de pacienți pentru PCI cu BMS sau cu DES cu biolimus, de construcţie specială, fără polimer (Biofreedom) şi a demonstrat superioritatea DES în ceea ce privește obiectivul primar de siguranță și eficiență, cu doar o lună de dublă antegregare plachetară.⁶

În consecință, există date numeroase care arată ca utilizarea DES oferă multiple avantaje în termeni de siguranță și eficiență, comparativ cu BMS, și că acest beneficiu este independent de indicația clinică. De asemenea, stratificarea riscului pentru identificarea pacienților care ar putea beneficia de BMS nu mai are sens, întrucât, inclusiv în aceste categorii speciale, stenturile farmacologic active de nouă generație și-au demonstrat superioritatea în reducerea evenimentelor adverse. Așadar, în 2016, implantarea BMS în PCI primar nu mai este justificată, diferența de preț fiind marginală și în final fără un avantaj cost-eficienţă. Astfel, utilizarea DES a trebui să fie implicită, în toate procedurile de PCI primară din sindroamele acute coronariene.

 

Bibliografie

1. Windecker S,Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 20141;35(37):2541-619.

2. Colleran R, Kastrati A. Don't think twice: BMS is never nice, EuroIntervention 2017; 12 (13): 1566-1567

3. Sabate M,Cequier A, Iñiguez A, et al. Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet 2012;380(9852):1482-90.

4. Räber L,Kelbæk H, Ostojic M, et al; COMFORTABLE AMI Trial Investigators. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. JAMA. 2012 ;308(8):777-87.

5. Morice MC,Urban P, Greene S, Schuler G, Chevalier B. Why are we still using coronary bare-metal stents?, J Amer Coll Cardiol 2013; 61(10):1122

 

To DES ori nu PREA DES…

Entuziasmul pentru DES în “bătălia” cu BMS a oscilat de la prudenţă excesivă la avânt nejustificat. Este atât de bun simţ, cât şi argumentabil ca, în lipsa unui Biofreedom sau echivalent, este preferabil în anumite situaţii un BMS. Când există de toate, lumea este IDEALĂ, dar ireală şi inconstantă uneori. Daca nu, trebuie să utilizăm OPTIMUL pentru pacient. De exemplu, la 4-4,5 mm diametru, diferenţa de restenoza NU se mai regăseşte. Pe grefoane venoase, un DES nu e superior unui BMS. Dacă pacientul a mai primit BMS-uri, e greu de imaginat că implantarea unui nou stent, eventual identic cu precedentele, va conduce la restenoză. În viaţa reală, unii pacienţi NU îşi iau antiagregantele mai mult de o lună, din motive NU numai financiare. Nu în ultimul rând, progresul înregistrat în structura fizică şi chimică a ultimelor modele de BMS atenuează pur şi simplu multe diferenţe.

Iată câteva situaţii care, fie izolate, fie în diverse combinaţii, fac să existe încă stenturile metalice simple.

Printr-o similitudine memorabilă, reamintim că şi POBA era declarată decedată! Nici o exprimare categorică nu este lipsită de riscuri şi în toate direcţiile de progres, nu directivele scrise dau sensul, ci sensul practicii scrie directivele! Aşa că să mai aşteptăm, cu calm şi echilibru. Ca să nu amitim de scenarii înfricoşătoare cu mutaţii, mielodisplazii şi alte orori care ar veni tiptil induse de rapamicină…

Dr. Lucian Zarma - IUBCV “CC Iliescu”Bucureşti